Eingriffe in das Gehirn gelten zu Recht als ethisch sensibel. Daher hat sich eine ganze Subdisziplin der Bioethik etabliert, die "Neuroethik" genannt wird und sich mit den aktuellen Entwicklungen in Medizin und Neurowissenschaften befasst (Illes & Sahakian 2011). Zu den Entwicklungen, die derzeit intensiv vorangetrieben werden und die immer mehr im klinischen Alltag ankommen, gehören die Neurotechnologien. Unter Neurotechnologien versteht man die direkte Verbindung und "Verschaltung" technischer Komponenten mit dem Gehirn. Diese technischen Komponenten sind Elektroden, Kabel, Computer, Prothesen. Sie sollen entweder Informationen aus dem Gehirn weiterverarbeiten, also "auslesen" und in Maschinensprache "übersetzen", oder sie sollen auf das Gehirn einwirken und z. B. ganz bestimmte Areale elektrisch stimulieren. Auch an der Kombination von auslesenden und stimulierenden Systemen ("closed loop") wird gearbeitet.
Die Elektroden können sich – etwa in Form von "Elektrodenhauben" – einfach auf der Kopfoberfläche befinden, um von dort Signale aus dem Gehirn abzugreifen. Dies wird etwa bei Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose (ALS) gemacht, einer nicht heilbaren, neurodegenerativen Erkrankung der für die Muskelbewegung zuständigen Nervenzellen, die am Ende zu einem Zustand kompletter Lähmung führen kann, sodass sich die Patienten oft nur noch mit einem Augenlid "äußern" und damit kommunizieren können – oder eben mit ihrer Gehirnaktivität. Diese Patienten können trainieren, binäre Entscheidungsbäume am Computer zu bedienen. Auf diese Weise können sie mit Buchstabenprogrammen Sätze bilden. Ihre Sprachfähigkeit findet den Weg vom Kopf direkt in den Computer.
Elektroden können solche Daten präziser auslesen, wenn sie im Gehirn selbst platziert werden. Dies kann insbesondere dann sinnvoll sein, wenn man eine Prothese mit Gehirnaktivität steuern will. In einem solchen Fall versucht man, die Elektroden in den motorischen Cortex, also in den für Bewegungen "zuständigen" Teil des Gehirns, zu implantieren, um möglichst viel Information zu erhalten und diese wiederum für die Prothese zu "übersetzen". Erste Neuroprothesen dieses Typs finden ihre Anwendung in den USA. Um die Präzision und Effizienz dieser Prothesen zu verbessern, wird zunehmend auch die Robotik mit einbezogen. Die Programme des "maschinellen Lernens" sollen die Neuroprothesen in dem Sinne "intelligent" machen, dass sie auf die Umwelt reagieren und z. B. keine Becher umstoßen oder sogar lernen, welche Greifbewegung der Patient beabsichtigt/intendiert, um diese dann "selbstständig" auszuführen. Diese Forschung hat hochkomplexe Mensch-Maschine-Schnittstellen zum Ziel, die neben ethischen auch anthropologische Fragen aufwirft. Über die Entwicklung von Neuroprothesen hinaus verbindet sich mit dieser Art von Neurotechnologie auch eine große Hoffnung in Bezug auf neuere Diagnosemöglichkeiten bei neurologischen Erkrankungen. Zu diesem Zweck wurden so genannten "Elektrodengrids" entwickelt, die wie ein kleines Netz direkt auf der Gehirnoberfläche platziert werden, um auf diese Weise z. B. pathologische Erregungsmuster zu identifizieren.
Neben diesen "auslesenden" Elektroden gibt es auch stimulierende Elektroden, die in das Gehirn implantiert werden, um bestimmte Areale mit Stromstößen anzuregen. Bei der so genannten "Tiefen Hirnstimulation" (THS) werden die Elektroden in einer neurochirurgischen Operation möglichst exakt in die entsprechenden – recht "tiefen" – Hirnregionen implantiert. Man hat herausgefunden, dass mit der gezielten Stimulation jener Areale bestimmte Krankheitssymptome "unterdrückt" werden können, wodurch die Lebensqualität von Patienten deutlich verbessert werden kann. Bekannt ist der Einsatz der THS bei Patienten mit der Parkinson’schen Krankheit. Die THS kann zwar diese neurodegenerative Krankheit weder heilen noch aufhalten, sie kann aber die typischen starken Symptome wie das Zittern oder die Versteifung deutlich zurücktreten lassen und insofern den Zustand und die praktischen Fähigkeiten der Patienten deutlich verbessern. Die THS wird zunehmend auch bei anderen neurologischen Erkrankungen wie der Epilepsie eingesetzt, aber auch bei einigen psychiatrischen Krankheitsbildern wie bei starker Depression oder bei Zwangsstörungen.
Ethische Fragen
Diese technischen Interventionen in das Gehirn werfen ethische Fragen auf, die in besonderer Weise mit dem verknüpft sind, was wir "Bewusstsein", "Persönlichkeit", unsere "Identität", "Geist" oder "Seele" nennen. So haben die "Nebenwirkungen" von Neurotechnologien meist auch mit diesen Begriffen zu tun. Ändert sich unser "Ich" und unser "Bewusstsein" durch diese Eingriffe und hat dies Konsequenzen für das Personsein? Was passiert, wenn wir "Teil" eines Mensch-Maschine-Komplexes werden? Sind wir dann noch dieselben? Ändert sich unser Begriff von "Verantwortung", wenn intelligente Neuroprothesen unsere Gehirnaktivität immer "eigenständiger" interpretieren und umsetzen? Diesen Fragen soll nun nachgegangen werden.
Bedrohen Neurotechnologien unser Personsein und unsere personale Identität?
Mit Eingriffen in das Gehirn können wir unsere Persönlichkeit verändern. Das kann gewollt sein, insbesondere bei der Therapie von psychiatrischen Erkrankungen. Veränderungen der Persönlichkeit oder des Charakters können aber auch eine "Nebenwirkung" von Eingriffen in das Gehirn darstellen. Bei Neurotechnologien treten manchmal derartige "Nebenwirkungen" auf, die nicht intendiert sind. Darf man das? Wie weit dürfen wir gehen?
Bei diesen Fragen kann man die "Person" und die "personale Identität" als Grundbegriffe der Ethik heranziehen. Die Integrität und die Würde von Personen sind mitunter die wichtigsten Kriterien für die ethische Einschätzung auch von technischen Interventionen. Mit dem Personbegriff verbinden sich zentrale menschliche Eigenschaften wie Selbstbewusstsein, Verantwortungsfähigkeit und Zukunftsplanung etc., die wir Menschen zusprechen, und die wir anerkannt und garantiert haben wollen. Patienten müssen in den neurotechnologischen Eingriff einwilligen können. In der klinischen Praxis ist die so genannte "informierte Zustimmung" ein an der Vorstellung von Personsein orientierter Begriff . Ethisch sensibel sind hier Fälle von neurologischen Erkrankungen mit möglicherweise eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten von Patienten, aber auch das asymmetrische Arzt-Patienten-Verhältnis.
Über das Instrument der "informierten Zustimmung" hinaus kann der Personbegriff auch ethische Maßstäbe an die Hand geben, wenn wir bei Eingriffen in das Gehirn die personalen Eigenschaften und Fähigkeiten der Selbstbestimmung und Verantwortungsfähigkeit nicht verletzen wollen. Neurotechnologische Eingriffe sind nicht zulässig, wenn personale Eigenschaften bedroht sind. In der aktuellen Praxis neurotechnologischer Eingriffe ist der Status als Person nicht ernsthaft gefährdet – allerdings ist, wie so häufig bei ethischen Abwägungen, die Sachlage hier komplizierter. Denn auch wenn die Patienten nach den Eingriffen (in der Regel) Personen bleiben, haben sie mitunter eine veränderte Persönlichkeit, andere oder neue Charakterzüge, sie legen bisweilen neue oder ungewöhnliche Verhaltensweisen an den Tag. So können wir bei der THS fast immer Persönlichkeitsveränderungen feststellen, die manchmal subtil sind, bisweilen aber auch gravierend; Depressionen, die die Patientin oder der Patient vorher nicht hatte, können ebenso auftreten wie starke Euphoriezustände, die bei (vorher eher vernünftigen) Patientinnen und Patienten z. B. waghalsige Finanzaktionen auslösen können.
Wir haben es also weniger mit der Verletzung des Personseins im Ganzen zu tun als vielmehr mit Persönlichkeitsveränderungen. Ist in solchen Fällen die "personale Identität" bedroht? Unter dem Begriff "personale Identität" wird diskutiert, unter welchen Umständen eine Person über die Zeit des Lebens hinweg dieselbe ist. Das ist zum einen eine theoretische Frage, denn wir müssen Begriffe und Kriterien angeben, wie sich die Selbigkeit einer Person über die Zeit erfassen und beschreiben lässt. Zum anderen ist dies auch ethisch relevant, weil der kontinuierliche Umgang mit anderen Menschen darauf basiert, dass wir und sie in irgendeiner Form "dieselben" sind. In der internationalen Debatte (siehe Baylis 2012) geht man davon aus, dass auch recht starke Persönlichkeitsveränderungen die personale Identität als solche nicht verletzten. Weil sich Menschen über die Erzählung ihrer Lebensgeschichte als dieselben erfahren, können sie auch die großen Brüche, die eine Krankheit oder auch eine belastende Therapie wie die THS hervorrufen kann, als Teil der eigenen Geschichte, der eigenen Identität begreifen. Der bekannte Soziologe Helmut Dubiel hat in seinem Buch Tief im Hirn seine Erfahrungen mit der Parkinson’schen Krankheit und mit der THS verarbeitet (Dubiel 2006). Sein Ringen damit, die Technik in seinem Kopf und die alltäglichen Auswirkungen derselben zu verstehen, kann man als Beispiel dafür begreifen, wie man die Neurotechnologie in sein Leben, in seinen Erfahrungshorizont, in seine Identität integrieren kann. Insofern ist auch bei einem solch schweren Fall die personale Identität selbst nicht grundsätzlich bedroht. Trotz aller Änderungen bleibt Dubiel derselbe. Allerdings gibt es auch Fälle, in denen das nicht mehr so ist.
Welche Veränderungen unserer Persönlichkeit sind nicht mehr akzeptabel?
Der Medizinethiker Walter Glannon (Glannon 2009a) beschreibt den Fall eines Patienten, der nach der THS derartig verhaltensauffällig euphorisiert war, dass ihn seine Familie nicht mehr als denselben wiedererkannt hat. Der Patient selbst fühlte sich in diesem Zustand aber sehr zufrieden, weil nicht nur die Symptome der Parkinson’schen Krankheit deutlich "unterdrückt" wurden, sondern weil er sich durch die – die Stimulation begleitende – Euphorie auch "glücklicher" fühlte. Als entschieden werden musste, ob er psychiatrisiert werden müsse, weil er nicht mehr alleine leben konnte, entstanden folgende Dilemmata: Soll man den Patienten vor oder nach der Stimulation zu seiner Entscheidung befragen? Welcher Zustand der Person ist der maßgebliche? In welchem Zustand kann selbstverantwortlich entschieden werden? Aber auch die Rolle der Angehörigen und das Gesundheitssystem spielen hier eine Rolle: Wie viel "Entfremdung" müssen die Angehörigen akzeptieren? Soll die Gemeinschaft die Kosten für den Aufenthalt in der Psychiatrie übernehmen?
Dies ist sicher eine Grenzsituation, die (zum Glück) nur sehr selten vorkommt. Ethisch wird in Zukunft vor allem von Bedeutung sein, die subtilen Veränderungen durch Neurotechnologien genau zu erfassen, um dann konkrete ethische Maßstäbe zu entwickeln. Dafür bedarf es der Integration verschiedener Perspektiven. Die psychologische Messung und Beschreibung von Persönlichkeitsveränderungen ist das eine. Wir brauchen aber auch neue Beschreibungskategorien, um die spezifische Technisierung zu erfassen, die den Alltag der Patientinnen und Patienten prägt, weil sie oft lernen müssen, zwischen zwei Zuständen ihrer selbst "hin und her zu schalten", denn die Stimulation kann per Fernsteuerung ein- und abgeschaltete werden. Neurotechnologische Interventionen betreffen unser "Selbst", das nicht einfach nur Produkt unserer Gehirnaktivität ist, sondern über die Einbettung in einen Körper und durch die Interaktion mit einem sozialen Umfeld entsteht. Das ist der Grund, warum man in die ethische Bewertung von Neurotechnologien auch die Kritik am "Neuroreduktionismus" oder "Neuroessentialismus" mit einbeziehen muss (siehe generell dazu Fuchs 2006, Glannon 2009b), weil das "Selbst", das "Ich", die "Person" mehr ist als das Gehirn und seine Funktionen. Diese anthropologische Kritik an reduktionistischen Positionen – also an dem Versuch, den Menschen nur von einer Perspektive her vollständig zu verstehen und zu beschreiben – ist von ethischer Relevanz, weil man vor diesem Hintergrund deutlich machen kann, dass wir bei allem neurobiologischen Wissen um pathologische Vorgänge im Gehirn immer noch Personen behandeln. Dies kann in der klinischen Praxis von Bedeutung sein, denn auf der Basis der Überzeugung, dass das Gehirn alleinige Ursache bestimmter Erkrankungen ist, oder auch aus der Erfahrung der beeindruckenden Effizienz von Neurotechnologien heraus kann die Notwendigkeit der Integration verschiedener Therapieformen aus dem Blick geraten.
Ethisch sind die durch Neurotechnologien möglichen Eingriffe in das Gehirn derzeit gerechtfertigt, weil damit Patientinnen und Patienten mit sehr schweren Krankheiten geholfen werden kann. Berücksichtigt werden müssen in der ethischen Einschätzung aber auch die mit den Neurotechnologien verbundene Technisierung des Selbst und die Auswirkungen auf Alltag und Lebenswelt der Menschen. In dieser Hinsicht betreten wir in vielerlei Hinsicht derzeit Neuland, das es sorgfältig zu vermessen gilt – gerade im Blick auf die Zukunft.
Werden wir durch Neurotechnologien zu "Maschinenmenschen"?
Das Faszinierende an Neurotechnologien ist, dass Menschen und Maschinen in einer Weise zu interagieren beginnen, die man so noch nicht kannte. Auch wenn man "Mensch" ohne einen Begriff von Technik gar nicht definieren könnte und auch wenn wir über Prothesen bzw. verschiedene Körpermodifikationen Erfahrungen mit Selbsttechnisierungen haben, ist doch die direkte "Verschaltung" von Elektronik und Gehirngewebe eine neue Dimension von Technisierung. Und dies betrifft nicht nur die genannten Persönlichkeitsveränderungen. Auch die neue "Einheit" von Mensch und Maschine wird uns vor Herausforderungen stellen. Wie schon erwähnt, wird in der Grundlagenforschung daran gearbeitet, Roboterarme zu bauen, die die Bewegungsabsichten von Patienten "eigenständig" ergänzen und ausführen. Dafür wird man zunehmend daran forschen, die "Intentionen" von Personen zu ermitteln, damit die Neuroprothese "weiß", ob der Patient sich kratzen will oder welchen von zwei Bechern er greifen will. Es wird noch etwas dauern, bis derartige Anwendungen marktfähig werden, aber es ist jetzt schon abzusehen, dass sich unser Begriff von "Verantwortung" ändern kann, wenn die Intention von Nutzern auf die Maschine übertragen wird. Computergestützte Übersetzung und technische Umsetzung transformieren die Identität des Nutzers, er ist Mensch und Maschine zugleich. Hier wird man in den nächsten Jahren ethische und rechtliche Rahmenbedingungen erarbeiten müssen, in denen die Verantwortung auf menschlicher und maschineller Seite (inklusive Herstellerseite) geregelt werden kann, damit sich Mensch-Maschine-Komplexe sicher im gesellschaftlichen Alltag bewegen können.
Doch haben wir überhaupt die Zeit dazu? Schon jetzt wird die Neuroprothetik in der Presse als der Beginn der "Ära der Maschinenmenschen" bezeichnet (DER SPIEGEL, 49/2013, 121 ff.). Beginnt jetzt nicht schon eine gefährliche Transformation des Menschen in ein entseeltes Mensch-Maschine-Wesen, in einen Cyborg? Cyborgs sind optimierte Mensch-Maschine-Wesen, die das menschliche Sein überschreiten, die Fähigkeiten und Stärken haben, die Menschen normalerweise nicht haben. In den Science-Fiction-Filmen wird das Aufgabenspektrum dieser hochgerüsteten Wesen in vielfältiger Weise durchgespielt. Und ohne Zweifel wird es politische und militärische Interessen an der Entwicklung von Cyborgs geben. Eine Dystopie – eine negative Entsprechung zur Utopie – neurotechnologisch gesteuerter Maschinenmenschen mag irgendwann eintreffen. Das kann die Medizinethik nicht verhindern. Was die Medizinethik aber jetzt schon kann, ist, aus der genauen Beschreibung der Funktionsweise von Neurotechnologien Vorschläge für Regelungen und Rahmenbedingungen zu formulieren, um dazu beizutragen, dass die direkten technischen Interaktionen mit dem Gehirn so gestaltet werden, dass diese mit unseren Vorstellungen von Mensch- und Personsein zusammenstimmen.
Dieser Text entstand im Rahmen der Arbeit im Exzellenzcluster BrainLinks-BrainTools der Universität Freiburg (EXC 1086).
Literatur
Baylis, F. (2012): »I am who I am: On the perceived threats to personal identity from deep brain stimulation«. Neuroethics 2012, DOI: 10-1007/s12152-011-9137-1.
Dubiel, H. (2006): Tief im Hirn. München.
Fuchs, T. (2006): »Ethical issues in neuroscience«, in: Curr Opin Psychiatry 19, 600-607
Glannon, W. (2009a): »Stimulating brains, altering minds«. Journal of Medical Ethics 35, 289-292.
Glannon, W. (2009b): »Our brains are not us«. Bioethics 23, 321-329.
Illes, J. & Sahakian, B. J. (2011): in Oxford handbook of neuroethics. Oxford.
Schermer, M. (2011): »Ethical issues in deep brain stimulation«. Frontiers in Integrative Neuroscience 5, Doi: 10.3389/fnint.2011.00017.
