Sterbehilfe | Bioethik | bpb.de

Am Thema "Sterbehilfe" entzünden sich seit Jahrzehnten lebhafte Debatten, und manche Formen von Sterbehilfe wurden bereits in der Antike ethisch diskutiert [2]. Während Mitleidstötung, Tötung auf Verlangen und Hilfe bei der Selbsttötung historisch alte Fragen sind, stellt sich in der heutigen Praxis meist die historisch junge Frage, wann von einer lebenserhaltenden (also lebensverlängernden) medizinischen Behandlung abgesehen werden darf und wer darüber auf welchen Grundlagen entscheiden darf [14]. Dieser Wandel liegt darin begründet, dass die lebensrettende Akutmedizin erst seit der Mitte des 20. Jahrhunderts begann, effektiv zu arbeiten und Leben zu retten.

Durch diese Entwicklung wurden unter "Sterbehilfe" immer mehr Handlungen subsumiert, deren Differenzierung sogar vielen Ärzte und Richtern misslingt [14]. Im Folgenden werde ich die verschiedenen Formen der Sterbehilfe vorstellen und dabei auf die praktische Relevanz, die deutsche Rechtslage und die ethischen Fragen eingehen.

Therapiebegrenzung

Die erste, praktisch wichtigste Form der Sterbehilfe ist die Therapiebegrenzung, früher "passive Sterbehilfe" genannt. Bei jedem zweiten bis vierten Bürger werden am Ende des Lebens medizinische Maßnahmen begrenzt, um ein möglichst natürliches, würdiges und selbstbestimmtes Sterben zu ermöglichen [22]. Dabei werden sowohl Maßnahmen, die das Leben erhalten könnten, bewusst unterlassen, als auch laufende Maßnahmen beendet. Da eine medizinische Dauerbehandlung zu jedem Zeitpunkt einer Rechtfertigung bedarf, gibt es ethisch und rechtlich – entgegen einer gängigen Annahme – keinen Wertungsunterschied zwischen dem Nichtbeginnen und dem Beenden einer lebenserhaltenden Therapie, auch wenn letztere Handlung oftmals medizinisch schwieriger zu begleiten und psychologisch belastender ist [17]. Hinzu kommt, dass manche lebenserhaltenden Therapien häufiger begrenzt werden als andere, da sich Ärzte, Pflegende und Angehörige des Patienten leichter tun, auf invasive und aufwändige Maßnahmen wie Operationen, Wiederbelebung oder Dialyse zu verzichten als auf die Beatmung, die künstliche Ernährung oder die künstliche Flüssigkeitsgabe [15]. Das deutsche Recht erlaubt die Therapiebegrenzung am Lebensende auf der Grundlage höchstrichterlicher Rechtsprechung [6]. Eine medizinische Behandlung darf (und muss sogar) unterlassen oder aktiv beendet werden, um das natürliche Sterben eines Menschen zuzulassen, sofern die Behandlung entweder nicht (mehr) medizinisch indiziert (d.h. wirksam und nützlich) ist oder dem Willen des Patienten zuwiderläuft. Dabei kann der Patientenwille als aktuell geäußerter Wille eines entscheidungsfähigen Patienten gegeben sein, als Vorausentscheidung durch eine auf die Situation zutreffende Patientenverfügung, als früher mündlich geäußerte Behandlungswünsche oder als mutmaßlicher Patientenwille, der sich aus konkreten Anhaltspunkten wie früheren Äußerungen und Wertvorstellungen des Patienten ergibt [9].

Wann eine lebenserhaltende Therapie indiziert ist und wann nicht, wie diese Indikation zu stellen ist, wo die Grenze ärztlichen Ermessens liegt und wie mit Uneinigkeit über die Indikation umzugehen ist, sind ungeklärte Fragen. Aus ethischer Sicht kommt es dabei auf die Abwägung zwischen Nutzen und Schaden für den Patienten (im Rahmen gerecht zu verteilender Ressourcen) an [16]. Anfang 2017 hat erstmals ein Landgericht festgestellt, dass die Fortführung einer lebenserhaltenden Behandlung (in diesem Fall mittels künstlicher Ernährung und Flüssigkeit bei einem Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Demenz) bei eindeutig fehlender Indikation grundsätzlich auch Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche begründen kann [18]. Das Verfahren zu diesem Fall ist derzeit am Oberlandesgericht München anhängig.

Therapiezieländerung und palliativmedizinische Therapie

Bei der Entscheidung über den Einsatz lebenserhaltender Therapie müssen auch die Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin berücksichtigt werden [3, 8, 14], die sich in den letzten 20 Jahren in Deutschland entwickelt hat. Die Sterbebegleitung ist inzwischen als medizinische Kernaufgabe anerkannt [5]. Während jeder Arzt und jede Pflegekraft Menschen in ihrer letzten Lebensphase kompetent begleiten können muss ("allgemeine Palliativversorgung"), haben Patienten mit besonders schwierig zu behandelnden Symptomen oder komplexen psychosozialen Problemen zusätzlich Anspruch auf eine spezielle Palliativversorgung durch eigens qualifizierte Fachkräfte. Mussten todkranke Menschen früher oft von Ärzten hören: "Wir können nichts mehr für Sie tun", so entspricht das heute weder der Realität noch dem Selbstverständnis der Gesundheitsberufe. Wird auf lebenserhaltende Maßnahmen verzichtet, kommt das nicht einem kompletten "Therapieabbruch" gleich: Die Therapie des Patienten wird fortgeführt, allerdings mit einem geänderten Ziel, das statt der Lebenserhaltung die Verbesserung der Lebensqualität, die Linderung von Leiden und die Ermöglichung eines würdevollen, selbstbestimmten Sterbens ins Zentrum rückt [8, 14].

Bei extremen Leidenszuständen am Lebensende gibt es die Möglichkeit einer palliativen Sedierung. Darunter versteht man die medikamentöse Dämpfung des Bewusstseins, damit das Leiden weniger bewusst erlebt werden muss [1]. Das Bewusstsein wird nur so weit reduziert, bis die Beschwerden vom Patienten wieder auszuhalten sind. Meist wird die Maßnahme in den letzten Stunden oder Tagen vor dem Tod eingesetzt, zuweilen auch als eine vorübergehende Behandlung, um dem Patienten eine Entlastung von quälenden Symptomen zu verschaffen (was auch eine anhaltende Linderung bewirken kann). Strittig ist, ob die palliative Sedierung nur bei körperlichen Symptomen wie stärksten Schmerzen oder Atemnot eingesetzt werden darf oder auch bei Ängsten, existenziellem Leiden oder schlicht dem Wunsch, eine als würdelos erachtete Situation nicht mehr bewusst erleben zu müssen. Während eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführte Sedierung das Leben nicht verkürzt, muss bei einer längeren und tieferen Sedierung entschieden werden, ob eine künstliche Ernährung mit dem Ziel der Lebenserhaltung durchgeführt wird oder nicht. Orientiert sich die Sedierung nicht an der Behandlung von Symptomen, sondern wird mit Tötungsabsicht unternommen, etwa als Alternative zur Tötung auf Verlangen (wie es aus den Niederlanden zunehmend berichtet wird), ist sie ethisch und rechtlich anders zu beurteilen.

Die palliativmedizinischen Möglichkeiten der Symptomlinderung sind heute so weit entwickelt, dass eine palliative Sedierung nur selten notwendig ist. Aber auch die reguläre medikamentöse Behandlung mit starken Schmerzmitteln oder anderen zentralnervös wirksamen Substanzen ist Gegenstand ethischer Diskussionen, insofern vielfach befürchtet wird, dadurch könnte die letzte Lebensphase verkürzt werden [20]. Die deutsche Rechtsprechung hat deshalb schon vor vielen Jahren klargestellt, dass eine nicht beabsichtigte, aber als Nebenfolge mögliche Verkürzung der Sterbephase in Kauf genommen werden kann, wenn eine hochdosierte Arzneimittelgabe zum Ziel der Leidenslinderung erforderlich ist ("indirekte Sterbehilfe") [14]. Verlässliche Studien konnten diese Befürchtung zerstreuen und nachweisen, dass eine korrekt dosierte Arzneimitteltherapie auch bei schweren Symptomen in der Sterbephase das Leben nicht verkürzt, sondern eher verlängert [14].

Tötung auf Verlangen

Die Tötung eines Patienten auf dessen Verlangen hin (früher "aktive Sterbehilfe" oder "Euthanasie" genannt) ist in Deutschland nach wie vor ein Tabuthema und nach § 216 des Strafgesetzbuches strafbar – auch wenn die ethische Abgrenzung zur indirekten Sterbehilfe, zur tiefen palliativen Dauersedierung und sogar zum Sterbenlassen durch Therapiebegrenzung in Einzelfällen weniger eindeutig ist, als es die rechtliche Einordnung suggeriert. In den Nachbarländern Niederlande, Belgien und Luxemburg ist die Tötung auf Verlangen unter bestimmten Bedingungen straffrei. Seit 2016 hat auch Kanada die Tötung auf Verlangen legalisiert, die dort gemeinsam mit der Suizidassistenz als "Medical Assistance in Dying" bezeichnet wird [11]. Den Anstoß hierzu hatte das höchste kanadische Gericht gegeben, als es das bisherige Verbot der Tötung auf Verlangen als verfassungswidrig eingestuft hatte.

Die Argumente für eine liberale Haltung hinsichtlich der Tötung auf Verlangen konzentrieren sich vornehmlich auf ein weit und voraussetzungsarm verstandenes individuelles Selbstbestimmungsrecht der Patienten und eine, in gewisser Spannung dazu stehende, Hilfeleistungspflicht der Anderen. Oft wird auch über eine ausschließlich folgenorientierte Ethik ("Konsequentialismus") argumentiert. Die Gegner der Tötung auf Verlangen gründen ihre Position vor allem auf dem hohen (oder gar heiligen) Wert des Lebens und die gesellschaftliche Funktion des Tötungsverbots. Hinzu kommen Argumente, die sozial schädliche Auswirkungen einer Euthanasie-Praxis postulieren und dies empirisch zu belegen versuchen. Die besondere Vorsicht in Deutschland erklärt sich unter anderem aus der kollektiven Erinnerung und Scham über die Verbrechen während der nationalsozialistischen Diktatur, insbesondere die massenhafte Ermordung psychisch Kranker und Behinderter in der sogenannten "T4-Aktion" [21].

Hilfe bei der Selbsttötung

Im Gegensatz zur Tötung auf Verlangen ist die Hilfe bei der Selbsttötung (auch "assistierter Suizid" genannt) ein Thema, das in der deutschen Öffentlichkeit seit Jahren intensiv diskutiert wird. Wie oft diese Praxis in Deutschland vorkommt, ist nicht bekannt, da es hierzu keine empirischen Untersuchungen gibt. Internationale Studien legen aber nahe, dass es in jedem Land, sogar unabhängig von der Rechtslage, Fälle von Suizidhilfe durch Angehörige und Ärzte gibt, wenn auch zahlenmäßig gering [22]. Jedenfalls zeigt eine Repräsentativbefragung deutscher Ärzte, dass die Hälfte der Hausärzte mit Patienten konfrontiert sind, die sie um Suizidhilfe bitten [12]. Unter deutschen Patienten mit unheilbaren, schweren Erkrankungen am Lebensende äußern 14-20% den Wunsch nach Lebensverkürzung [13]. Jedes Jahr nehmen etwa 50-60 Deutsche die Suizidhilfe durch die Schweizer Organisation "Dignitas" in Anspruch, die Tendenz ist steigend [10].

Die Rechtslage zum assistierten Suizid hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Da traditionell weder der Suizid noch der Suizidversuch in Deutschland unter Strafe stehen, wurde lange Zeit auch die Suizidhilfe strafrechtlich nicht verfolgt, sofern es sich um eine freiverantwortliche Tat handelte, bei der der Betroffene selbst die letzte notwendige Handlung vollzog (sog. Tatherrschaft). Es gilt inzwischen auch als juristisch gesichert, dass der frei verantwortliche Suizident seine Angehörigen und Behandelnden von der "Garantenpflicht" für sein Leben entbinden kann, d.h., diese Personengruppen sind nicht wie sonst gehalten, zur Lebensrettung einzugreifen [19].

Diese im Vergleich zu vielen anderen europäischen Staaten relativ liberale Rechtslage war in der Öffentlichkeit jedoch wenig bekannt. Hierzu trug auch bei, dass die offiziellen Vertreter der Ärzteschaft traditionell die Suizidassistenz ablehnten. Eine vorsichtige Öffnung der innerärztlichen Diskussion durch den früheren Präsidenten der Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe im Jahr 2011 [5] wurde kurz darauf durch eine unzweideutige Ächtung der Suizidhilfe in der (Muster-)Berufsordnung konterkariert. Allerdings übernahmen nicht alle Landesärztekammern das von der Bundesärztekammer empfohlene Verbot der Suizidhilfe in ihre standesrechtlich maßgeblichen Ärzteordnungen. Dies hat zur Folge, dass es gegenwärtig davon abhängt, in welcher deutschen Region ein Mediziner tätig ist, ob ihm die Suizidhilfe berufsrechtlich erlaubt ist oder nicht [4].

Da die meisten Ärzte in der Frage der Suizidassistenz traditionell kritisch waren, etablierten sich in Deutschland in den ersten Jahren nach der Jahrhundertwende allmählich Sterbehilfeorganisationen und Einzelpersonen, die bekanntermaßen Suizidhilfe leisteten. Als sie dies immer öfter und offener taten, wuchs in der politischen Öffentlichkeit der Ruf nach einer Unterbindung dieser als anstößig empfundenen Praxis. Nach einer kontroversen öffentlichen Debatte beschloss der Deutsche Bundestag das "Gesetz zur Strafbarkeit der geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung", das am 3. Dezember 2015 in Kraft trat. Es verschärfte die Rechtslage in Deutschland und fügte einen § 217 in Strafgesetzbuch (StGB) ein, der jeden mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bedroht, der "in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt" (§ 217 Abs. 1 StGB). Ausdrücklich werden Angehörige und andere nahestehende Personen von der Strafbarkeit ausgenommen, wenn sie auf nicht geschäftsmäßige Weise an einer Suizidassistenz teilnehmen.

Diese Regelung setzte sich gegen alternative Gesetzesvorschläge durch, die von einem kompletten Verbot der Suizidassistenz über eine Regelung mit strengen Zulässigkeitsbedingungen bis hin zu einem bloßen Verbot der gewerbsmäßigen, mit Gewinnerzielung verbundenen Suizidhilfe reichten. Das Gesetz wurde sofort nach seinem Beschluss heftig kritisiert und wird derzeit vor dem Bundesverfassungsgericht angefochten. Das höchste deutsche Gericht prüft mehrere Anträge von Einzelpersonen und Organisationen und wird voraussichtlich Ende 2017 oder Anfang 2018 eine Entscheidung fällen.

Erhöht wurde der Druck auf das Bundesverfassungsgericht zudem durch ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 2. März 2017 [7]. Hierbei ging es um die Frage, ob das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte verpflichtet gewesen wäre, einer schwerstkranken und zum Suizid entschlossenen Frau das Mittel Pentobarbital für die Selbsttötung zu überlassen. Die Frau hatte es vergeblich beantragt und war später in der Schweiz durch assistierten Suizid gestorben. Das Gericht hat, mit Verweis auf ein vorheriges Urteil des Europäischen Menschenrechtsgerichtshofs in der Sache, dem Witwer der Verstorbenen Recht gegeben und geurteilt, der Staat dürfe einem schwerstkranken, freiverantwortlichen Patienten den Zugang zu einem Mittel für die Selbsttötung in extremen Ausnahmefällen nicht grundsätzlich verwehren.

Langjährige Erfahrungen mit einer geregelten Form des ärztlich assistierten Suizids gibt es vor allem in den US-amerikanischen Bundesstaaten Oregon und Washington. Untersuchungen aus diesen Regionen legen nahe, dass Menschen, die um ärztliche Hilfe beim Suizid bitten, meist körperlich schwer kranke Menschen am Ende ihres Lebens sind, die ein besonders starkes Bedürfnis nach Kontrolle der Todesumstände und des Todeszeitpunktes haben, ihr momentanes Leben als würdelos erachten oder Ängste vor künftigen Qualen, Abhängigkeiten und Würdeverlust äußern [14]. Manche dieser Menschen halten auch bei bester Palliativbetreuung diesen Wunsch aufrecht. Aus ethischer Sicht muss zwischen der individualethischen Bewertung einer Suizidhilfe im Einzelfall und der rechtsethischen Frage der gesetzlichen Regelung von Suizidhilfe differenziert werden. Für eine Regelung sprechen die Transparenz, die Steuerbarkeit und der Respekt vor der Patientenautonomie. Die Kontra-Argumente lauten ähnlich wie die im Kontext der Tötung auf Verlangen erwähnten [21]. Ob eine Regelung den Schutz des Lebens durch sozialen Druck auf benachteiligte Bevölkerungsgruppen schwächt oder umgekehrt durch professionellen Kontakt mit Suizidwilligen stärkt, hängt wesentlich von der Ausgestaltung einer solchen Regelung ab. In den USA gilt die Oregon-Regelung als eine insgesamt erprobte und verhältnismäßige Regelung, weshalb sie in den letzten Jahren von anderen Bundesstaaten übernommen wurde, zuletzt auch von Kalifornien und der Bundeshauptstadt Washington D.C. Auch in Deutschland dürfte die Diskussion noch längst nicht zu Ende sein, nicht zuletzt angesichts der geteilten Meinung der Bevölkerung [13].

Literatur

[ 1 ] Alt-Epping B, Sitte T, Nauck F, Radbruch L. Sedierung in der Palliativmedizin: Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung. Schmerz. 2010; 24: 342-354.

[ 2 ] Bergdolt K. Das Gewissen der Medizin. Ärztliche Moral von der Antike bis heute. München: C.H. Beck, 2004.

[ 3 ] Borasio GD. Über das Sterben. Was wir wissen. Was wir tun können. Wie wir uns darauf einstellen können. München: C.H. Beck, 2011.

[ 4 ] Borasio GD, Jox RJ, Taupitz J, Wiesing U. Selbstbestimmung im Sterben - Fürsorge zum Leben. Ein Gesetzesvorschlag zur Regelung des assistierten Suizids. Stuttgart: Kohlhammer, 2014.

[ 5 ] Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Ärztebl. 2011; 108: A346-348.

[ 6 ] Bundesgerichtshof. Urteil vom 25. Juni 2010 - 2 StR 454/09. NJW. 2010; 40: 2963ff.

[ 7 ] Bundesverwaltungsgericht. Urteil vom 3. März 2017 - BVerwG 3 C 19.15. 2017.

[ 8 ] de Ridder M. Wie wollen wir sterben? Ein ärztliches Plädoyer für eine neue Sterbekultur in Zeiten der Hochleistungsmedizin. München: Deutsche Verlags-Anstalt, 2010.

[ 9 ] Deutscher Bundestag. Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts. Bundesgesetzblatt. 2009; 48: 2286-2287.

[ 10 ] Dignitas. Jahres-Tätigkeitsberichte und interne Qualitätskontrolle (online). Available at: http://www.dignitas.ch/index.php?option=com_content&view=article&id=24&Itemid=64&lang=de. Accessed December 17, 2010.

[ 11 ] Government of Canada. Medical assistance in dying (online). Available at: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/medical-assistance-dying.html. Accessed December 17, 2010.

[ 12 ] Institut für Demoskopie Allensbach. Ärztlich begleiteter Suizid und aktive Sterbehilfe aus Sicht der deutschen Ärzteschaft (online). Available at: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbehilfe.pdf. Accessed December 17, 2010.

[ 13 ] Jox RJ. Perspektiven deutscher Patienten und Bürger auf den assistierten Suizid. In: Borasio GD, Jox RJ, Taupitz J, Wiesing U, editors. Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft. Berlin Heidelberg: Springer; 2017. 51-60.

[ 14 ] Jox RJ. Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. Hamburg: Rowohlt, 2013.

[ 15 ] Jox RJ, Krebs M, Fegg M, Reiter-Theil S, Frey L, Eisenmenger W et al. Limiting life-sustaining treatment in German intensive care units: a multiprofessional survey. J Crit Care. 2010; 25: 413-419.

[ 16 ] Jox RJ, Schaider A, Marckmann G, Borasio GD. Medical futility at the end of life: the perspectives of intensive care and palliative care clinicians. J Med Ethics. 2012; 38: 540-545.

[ 17 ] Jox RJ, Winkler EC, Borasio GD. Änderung des Therapieziels am Lebensende: Evaluation einer Klinik-Leitlinie. Dtsch Med Wochenschr. 2012; 137: 829-833.

[ 18 ] Landgericht München I. Urteil vom 18.1.2017 - 9 O 5246/14. 2017.

[ 19 ] Putz W, Steldinger B. Patientenrechte am Ende des Lebens: Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung und selbstbestimmtes Sterben. 6. Aufl. 4. Aufl. Ed. München: C.H. Beck, 2016.

[ 20 ] Schildmann J, Hoetzel J, Mueller-Busch C, Vollmann J. End-of-life practices in palliative care: a cross sectional survey of physician members of the German Society for Palliative Medicine. Palliat Med. 2010; 24: 820-827.

[ 21 ] Spaemann R, Hohendorf G, Odundu FS. Vom guten Sterben. Freiburg: Herder, 2015.

[ 22 ] van der Heide A, Deliens L, Faisst K, Nilstun T, Norup M, Paci E et al. End-of-life decision-making in six European countries: descriptive study. Lancet. 2003; 362: 345-350.