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Gefährdung der psychischen Gesundheit im Profifußball und im Leistungssport

Stressreaktionen und Befindlichkeitsstörungen im Fußball und im Leistungssport

Das Befinden (zum Beispiel die Stimmungslage oder das körperliche Gefühl) des Leistungssportlers ist das entscheidende Indiz dafür, ob Belastungen bewältigt werden können oder nicht. Wenn sich Profifußballer oder andere Athleten über längere Zeiträume körperlich oder psychisch schlecht fühlen, bedeutet das zumeist, dass entweder bereits körperliche oder psychische Erkrankungen vorliegen oder zumindest gegebene körperliche, psychische oder soziale Belastungen nicht angemessen bewältigt werden. Hierbei gibt es keine eindeutige Zuordnung zwischen der Art der Belastung und der Form des Missbefindens. Das heißt, psychische Belastungen können ebenso zu körperlichen Befindlichkeitsstörungen führen wie körperliche Belastungen psychisches Missbefinden auslösen können. Schließlich können sich auch soziale Problemlagen sowohl in körperlichen als auch in psychischen Schieflagen des Befindens bemerkbar machen.

Psychische Befindlichkeitsstörungen sind im Leistungssport keine Seltenheit. In einer eigenen Studie an 341 jugendlichen Spitzensportlern (hierunter auch Fußballer) hatte jeder zehnte Athlet überdurchschnittlich schlechte Befindlichkeitswerte – noch häufiger waren Erholungs- und Schlafprobleme. Auch bei Fußballmannschaften ergeben sich ähnliche Ergebnisse. Wenn auch nicht hinter jeder Befindlichkeitseinbuße eine ernst zu nehmende Störung liegt, so geben doch länger über eine Saison anhaltende Missbefindlichkeiten Anlass zur Abklärung.

Die Ursachen für Befindlichkeitsstörungen im Profifußball sind prinzipiell vergleichbar mit Störungsursachen in anderen Sportarten. Sie lassen sich der Literaturlage nach in fünf große, sich gegenseitig bedingende und überschneidende Hauptfaktoren unterscheiden.

Misserfolg als psychisches Gesundheitsrisiko

Erfolg und Misserfolg spielen die größte Rolle im Rahmen von Befindlichkeitsveränderungen beim Fußball. Gleichzeitig hiermit spielen auch die bloße Aussicht auf Erfolg oder Misserfolg und die hiermit verbundenen Ängste und Befürchtungen eine entscheidende Rolle für kurz- oder langfristige Befindlichkeitslagen. Angst vor Misserfolg (Misserfolgsorientierung) äußert sich häufig auch in der Angst vor Fehlern, die vermutlich die bedeutsamste Stressursache im Profifußball ist. Der Profistatus einer eines Spielers scheint hierbei jedoch den Untersuchungen nach kein Nachteil, sondern eher ein Vorteil zu sein: Profis und erfahrene Spieler lassen sich weniger von Misserfolgen entmutigen und zeigen weniger Angst vor Fehlern als Amateure oder unerfahrene Fußballer.

Unangenehme Stimmungslagen (Stressreaktionen wie zum Beispiel Angst, Ärger, Frustration) müssen von Spielern angemessen bewältigt werden, damit sie sich nicht verstetigen und so die psychische Gesundheit nachhaltig schädigen. Unterschiedliche Verhaltensweisen, Strategien oder Techniken helfen im Profisport bei der Bewältigung von Stressreaktionen.

Im internationalen Frauenfußball werden laut einer Untersuchung von Holt (2002) sehr unterschiedliche Stressbewältigungstechniken verwendet. Die Bandbreite reicht von kognitiven Techniken (zum Beispiel Umbewertung von Belastungen) über Nutzung sozialer Unterstützung (zum Beispiel Familie) und Verhaltensänderungen (zum Beispiel Kommunikation mit dem Trainer) bis hin zum Ausblenden von Stressoren ("Blocking”). Insbesondere bei Leistungsdefiziten und Versagen ist Bewältigung schwer, da hier die Aufmerksamkeit der Spieler besonders auf Ist-Soll-Diskrepanzen liegen – abschalten ist dann besonders schwierig. Problematisch erscheint vor allem, dass bereits bei jungen Athleten nicht selten (13 Prozent) ungünstige Bewältigungsformen vorliegen.

Bewältigungsprozesse entscheiden nicht nur darüber, ob Belastungen zu einer Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit führen, sondern auch darüber, wie sich hohe Stressbelastung – zum Beispiel Angst – auf die Leistung auswirkt. Weil allerdings Bewältigung in der Untersuchung von Angstfolgen zumeist ausgespart wird, sind die Ergebnisse zu Zusammenhängen zwischen Angst und Leistung in der Fußballforschung uneinheitlich.

Soziale Beziehungen und Konflikte als psychisches Gesundheitsrisiko

Von den Ursachen für Befindlichkeitsstörungen besitzen soziale Aspekte von Training und Wettkampf einen besonderen Stellenwert, das heißt, die Beziehungen zum sportlichen und außersportlichen sozialen Umfeld prägen in hohem Maße sowohl Zufriedenheit und Wohlbefinden als auch emotionale Störungen und Missbefinden. Auch in der Fußballstudie von Gerisch (1995) lösten soziale Faktoren (zum Beispiel Traineranwesenheit, soziale Verantwortung, Zuschauer, Gegnermerkmale) die stärksten psychischen Reaktionen aus. In negativer Hinsicht sind diese Reaktionen beispielsweise gekennzeichnet durch Gefühle von Ausgrenzung, Abwertung oder sozialem Druck und hiermit individueller Angst (beispielsweise Angst vor Verlust des Stammplatzes, vertragliche Unsicherheit, Angst vor sozialer Ausgrenzung). Häufig spielt die Befürchtung vor negativer Bewertung durch die Trainer eine besondere Rolle, was sich beispielsweise dadurch zeigt, dass Trainingsspiele zu Saisonbeginn (das heißt in Phasen, in denen die Stammelf bestimmt wird) teils höher mit Angst verbunden sind als spätere Wettkampfspiele. In positiver Hinsicht kann die Interaktion und Kommunikation mit anderen Menschen aber auch emotional entlastend sein, wenn Unterstützung, Hilfestellung und soziale Nähe wahrgenommen werden.

Im Profifußball sind soziale Beziehungen sehr vielschichtig strukturiert. Sie lassen sich unterteilen in das enge sportliche Umfeld (Betreuer, Mannschaftskollegen), das enge außersportliche Umfeld (Eltern, Partner, Freunde) sowie in das weitere soziale Umfeld innerhalb und außerhalb des Sports (Sportdirektor, Bekannte, Fans, mediale Öffentlichkeit).

Der Einfluss dieser Beziehungsebenen auf die psychische Gesundheit ist abhängig von der Nähe, die die Spieler zu den betroffenen Personen wahrnehmen, und von der Bedeutung des Themas, das sich zwischen den beteiligten Personen ausspannt. So können beispielsweise scheinbar unwichtige Dinge Auswirkungen haben, wenn diese eine sehr enge Beziehung (zum Beispiel zu einem guten Teamkollegen) betreffen; ebenso kann eine eher schwache Beziehung (zum Beispiel zu den Fans) durch einen bedeutsamen Gegenstand (wie den Stolz und das Selbstbild des Spielers) hohe Auswirkungen auf die psychische Gesundheit haben.

Im Leistungssport im Allgemeinen und im Profifußball im Speziellen sind Trainer-Athlet-Beziehungen für die psychische Verfassung besonders wichtig. Sowohl Wohlbefinden als auch Missbefinden (bis hin zu psychischen Problemen) sind von dieser bedeutsamen Beziehung abhängig. Dies gilt vermutlich besonders für den Nachwuchsbereich und für weibliche Athletinnen beziehungsweise Fußballerinnen. Das emotionale Potenzial dieser Beziehung wird gerade auch im Profifußball nach außen hin (das heißt durch Medienberichte) oft deutlich – hierbei sind Zuneigung und eine positive Beziehung nicht seltener als Ablehnung und Konflikte. Konflikte in der Trainer-Spieler-Beziehung hängen im Spitzenfußball häufig damit zusammen, dass Spieler sich nicht genügend beachtet fühlen oder nicht spielen dürfen. Die Beziehungsqualität zwischen Trainer und Spieler entscheidet dann darüber, wie der Athlet mit dem Reservistendasein umgeht.

Für die psychische Verfassung des Spielers – und hiermit langfristig für seine psychische Gesundheitslage – ist entscheidend, wie Trainer und Betreuer ihre Maßnahmen vermitteln und begründen. So sind Leistungsanforderungen und andere Entscheidungen von Trainern sowie Betreuern dann besonders belastend (ärgerlich, traurig), wenn sie nicht klar und transparent sind und hiermit nicht gerechtfertigt, sondern willkürlich erscheinen. Zugleich steigt die Belastung der Spieler, wenn die Entscheidungen oder Anforderungen der Betreuer nicht zu den eigenen Ansprüchen und Zielen passen. Letztlich besitzt jede Unstimmigkeit zwischen dem eigenen Selbstbild und dem wahrgenommenen Fremdbild ("so sieht der Trainer mich") ein hohes Belastungspotenzial.

Neben den Trainer-Spieler-Verhältnissen ist auch das Mannschaftsgefüge positiv sowie negativ für Stimmung und Befinden der Spieler verantwortlich. In der Studie von Gerisch (1995) erwies sich eine schlechte "Kameradschaft" in Fußballmannschaften als mit wichtigster Faktor für schlechte Stimmung und Missbefinden der Spieler. Im Rahmen einer solchen schlechten Kameradschaft kann Konkurrenzdruck als Ausdruck eines negativen "peer climate" sogar Ursache von psychosozialen Störungen sein. Wenn also Mitspieler bei Erfolg nicht mit Wertschätzung, sondern mit Neid und Missgunst reagieren, kann dies "subjektiv als schwere Last und kaum zu bewältigende Anforderung erlebt werden". Die Bedeutung des Teamzusammenhalts ist auch bei Misserfolgen hoch. Je nach Ausmaß der Kameradschaft reagieren dann Mitspieler entweder mit Ausgrenzung und Abwertung oder mit Verständnis und Unterstützung.

Erholungsdefizite als psychisches Gesundheitsrisiko

Erholung und Regeneration bei hohen Belastungen steuern das Befinden von Athleten sowohl aus körperlicher als auch psychischer Sicht. Die Öffentlichkeit thematisiert solche Erholungsprozesse typischerweise im Zusammenhang mit "englischen Wochen" und mit Mehrfachbelastungen von Nationalspielern. Hinter dieser Debatte steht die Vorstellung, dass Trainings- und Wettkampfumfänge in einem angemessenen Verhältnis zu Erholungs- und Regenerationsphasen liegen müssen. Was "angemessen" ist, entscheiden hierbei sowohl der Umfang und die Intensität der sportlichen Belastung als auch die Art der Belastung. Das heißt, ein emotional belastendes Derby bedarf andere Erholungszeiten als eine körperlich gesehen gleiche Belastung im Training. Optimale Erholung gleicht daher nicht nur körperliche, sondern auch psychische und soziale Beanspruchungen aus.

Körperliche- und psychische Prozesse sind beim Thema Erholung eng verknüpft. Übertrainingssyndrome, wie sie sich beispielsweise bei länger andauernden hohen Trainingsbelastungen gepaart mit unzureichender Erholung einstellen, sind sowohl durch körperliches als auch psychisches Missbefinden geprägt – dies zeigen auch Untersuchungen im Fußball. Nicht selten ist sogar ein klinisch relevanter Abfall der Stimmung (zum Beispiel eine depressive Episode) zu beobachten. Im Extremfall zeigt sich die körperliche Überbeanspruchung nicht nur als fußballerisches Fitnessdefizit, sondern sogar als "Acquired Training Intolerance"-Syndrom, welches meistens mit behandlungsbedürftigen Depressionswerten einhergeht.

Aus Sicht von Fußballspielern treten bei der Gestaltung von Erholung häufig Probleme auf: In einer Untersuchung von Allmer konnten sich ein Drittel von 29 Bundesligaspielern nicht erholen, weil sie "das Spielergebnis noch lange beschäftigte", ihre "persönliche Leistung ihnen nicht aus dem Kopf ging" und sie "nicht durchschlafen konnten". Insbesondere bei Misserfolg werden falsche Erholungsmaßnahmen gewählt (Regenerationsprobleme), und es ist nicht möglich abzuschalten (Distanzierungsprobleme).

In der Erholungsdiskussion wird häufig außer Acht gelassen, dass nicht nur die Erholungszeit, sondern auch die Erholungsqualität angemessen sein muss. Dies betrifft einerseits die körperliche Seite (aktive Regeneration zumeist besser als passive Regeneration), aber insbesondere auch den psychosozialen Erholungsprozesse. Es muss nämlich davon ausgegangen werden, dass stressinduzierte Burn-out- oder Depressionsphänomene überwiegend dadurch entstehen, dass in Erholungszeiten kein ausreichender emotionaler Ausgleich stattfindet. Konkret heißt das, Misserfolgserlebnisse, Ängste oder Frustration können und müssen in Erholungsphasen dadurch ausgeglichen werden, dass Bedürfnisse nach Sicherheit, Kompetenz und sozialem Kontakt befriedigt werden.

Verletzungen als psychisches Gesundheitsrisiko

Verletzungen sind vermutlich bei jedem Profispieler in mehr oder weniger starkem Umfang Teil der Karriere. Verletzungen gehen – neben den körperlichen Belastungen – mit teils hohen psychischen Belastungen einher. Verletzungen beeinträchtigen somit nicht nur die körperliche Leistungsfähigkeit, sondern sind auch eine Beeinträchtigung des psychischen Wohlbefindens. Das Ausmaß der psychischen Beeinträchtigung geht von leichtem Missbefinden bis hin zu depressiven Verstimmungen, die insbesondere bei schweren, die Karriere bedrohenden Verletzungen auftreten. In wenigen Fällen bestehen bei verletzten Athleten sogar schwere Depressionen mit Suizidgefahr. Untersuchungen zum Stimmungs- und Befindlichkeitsverlauf im Fußball sind selten, zeigen aber dieselben Charakteristiken wie in anderen Sportarten.

Stimmungsveränderungen im Verlauf von Verletzungen hängen in hohem Maße mit der Wahrnehmung und Bewertung des körperlichen Zustandes und der Heilungsperspektive zusammen. Wenn sich nach Verletzungen das Gefühl körperlicher Stärke und körperlicher Selbstsicherheit wieder einstellt, gehen depressive Stimmungslagen zumeist zurück. Daher ist bei der Behandlung von Verletzungen besondere Rücksicht auf die Wahrnehmung und Bewertung der körperlichen Verfassung und des Körpers insgesamt (Körperkonzept) zu legen.

Organisatorische Arbeitsbedingungen als psychisches Gesundheitsrisiko

Schließlich sind organisatorische Bedingungen des "Profilebens" unter Umständen relevant für die psychische Verfassung. Der Grund ist, dass organisatorische Bedingungen im Profisport (zum Beispiel im Fußball) häufig durch besondere Stress verstärkende Lebensumstände gekennzeichnet sind. Hierzu gehören aus Sicht von Fußballspielern beispielsweise die Abwesenheit von Familie und Freunden sowie die langen Fahrten und häufigen Reisen. Besonders im Jugendfußball, wo zu Training und Wettkampfbelastungen noch Schule und Ausbildung hinzukommen, ist die frei verfügbare Zeit und hiermit das Ausmaß an Selbstbestimmung und Autonomie stark eingeschränkt. Aus der Sportforschung ist jedoch bekannt, dass gerade das Fehlen von Autonomie in hohem Maße mit Befindlichkeitsstörungen und Missbefinden einhergeht.

Depression, Burn-out und psychische Störungen im Profifußball

Seit dem Selbstmord von Robert Enke im Herbst 2009 sind psychische Erkrankungen vermehrt auch ein Thema im Profifußball geworden. Immer wieder werden Fälle von Profispielern bekannt (oder ältere Fälle von der Presse erneut behandelt), die mit psychischen Erkrankungen zu tun haben. Depressionen spielen hierbei ebenso eine Rolle wie Burn-out, Alkoholismus oder Spielsucht. Jedoch stehen Depressionen und Burn-out deshalb im Vordergrund, da diese psychischen Störungsformen die häufigsten in der Gesamtgesellschaft und daher auch im Profifußball sind. Denn der professionelle Fußball ist ein Abbild gesellschaftlicher Bedingungen; das heißt, psychosoziale Belastungen aufgrund höchster Leistungsanforderungen im Fußball entsprechen den ähnlichen Belastungen in anderen Leistungsfeldern unserer Gesellschaft. Der Profifußball ist ein Arbeitsfeld, in dem psychische Erkrankungen nicht häufiger, aber auch nicht seltener auftreten als in anderen beruflichen Bereichen.

Depression im Profifußball

Wie in der Gesamtgesellschaft, so sind auch im Leistungssport Depressionen vermutlich die häufigsten psychischen Erkrankungen. Untersuchungen zur Häufigkeit von Depressionen im Sport oder Leistungssport geben Punktprävalenzen (das heißt zum Zeitpunkt der Befragung aktuell vorliegende Depressionen) zwischen 2 und 15 Prozent an. Die Höhe der Prävalenzraten ist abhängig von der befragten Sportlergruppe und der Art der Frage (beziehungsweise der Erfassungsmethode) – beides variiert in den Untersuchungen in hohem Ausmaß. Zudem weisen neuere Befragungstechniken darauf hin, dass viele Depressive sich in Befragungen nicht als solche ausweisen (vermutlich also bewusste Falschaussagen eine Rolle spielen). So kann in der Studie von Breuer lediglich bei der Hälfte der Befragten sicher ausgeschlossen werden, dass sie sich mit dem Begriff "Depression" in Verbindung bringen.

Spezifische Daten zur Häufigkeit von Depressionen im Profifußball oder Fußball liegen nicht vor. Auch gibt es keine Forschungsdaten, die Unterschiede zwischen den verschiedenen Sportarten belegen. Ebenso wenig zeigen die oben erwähnten Untersuchungen eindeutige Abhängigkeiten vom Leistungsniveau. Es muss daher vorerst davon ausgegangen werden, dass die genannten Zahlen gleichermaßen für den Profifußball wie für andere Sportarten oder Leistungsklassen zutreffen.

Unklar ist weiterhin inwieweit die in den Studien erfassten depressiven Verstimmungen behandlungsbedürftig sind. Die Abklärung einer behandlungsbedürftigen Erkrankung ist ein komplexer Prozess – wenige Fragen in einem Fragebogen genügen hier sicherlich nicht. Sogenannte "Cut-off-Werte", die Kranke von Nichtkranken trennen sollen, besitzen zudem unterschiedlich hohe Fehleranfälligkeit – zumeist ist der Ausschluss einer Erkrankung verlässlicher als der Einschluss. Schließlich besitzt nicht nur die Diagnostik der Depression, sondern auch die Depression selbst viele Facetten. Teils liegen milde Ausprägungsformen vor, die insbesondere dann, wenn sie zeitlich begrenzt sind (episodisch) von selbst ausheilen können.

Depressionen entstehen nicht leistungssportspezifisch. Das heißt, Depressionen sind nicht auf den Lebensbereich "Sport" beschränkt, sondern vielmehr ein multifaktorielles, zumeist lebensübergreifendes Geschehen. Sie können zudem auf die vielfältigste Weise entstehen. Im Vordergrund stehen vermutlich psychodynamische Prozesse, das heißt Störungen der Selbstwahrnehmung, der Wahrnehmung des Umfelds, der Wahrnehmungen von Anforderungen und Lebensumständen oder besondere Lebensereignisse. Der sportliche Kontext ist hierbei nur einer von vielen Faktoren.

Den zwischenmenschlichen Beziehungen (Eltern, Freunde, Trainer, Mannschaftskollegen) scheint hierbei eine besondere Rolle zuzukommen. In dem komplexen Feld von Selbstwahrnehmungen und -bewertungen sowie Fremdwahrnehmungen und -bewertungen entstehen letztlich Spannungen (das heißt Unklarheiten und Unstimmigkeiten), die mit emotionalen und motivationalen Störungen einhergehen. Diskutiert wird außerdem, dass dieser psychodynamische Krankheitsprozess durch genetische und andere körperliche Prozesse beeinflusst wird. Auch wenn im Profifußball solche Psychodynamiken durch die beschriebene Belastungsstruktur (Anforderungen, Arbeitsumstände) spezieller Art sind, gibt es keinen sportspezifischen Entwicklungsprozess der Depression.

Abzugrenzen von der psychodynamischen Entstehung der Depression sind exogene Depressionen, die auf physiologischem Weg entstehen. Im Sport könnten exogene Depressionen unter Umständen durch Kopfverletzungen, insbesondere Gehirnerschütterungen, entstehen. So konnten Guskiewicz u. a. einen Zusammenhang zwischen Gehirnerschütterungen und Depressionen im American Football finden. Die Zusammenhänge sind jedoch eher klein und die Übertragbarkeit auf den Profifußball fraglich. Als exogen müssten Depressionen auch bezeichnet werden, wenn sie durch die physiologischen Abläufe des Übertrainings bedingt wären – warum und wie Übertraining und Depression zusammenhängen, ist bislang jedoch ungeklärt. Gleiches gilt für den Zusammenhang zwischen Depression und dem "Acquired Training Intolerance"-Syndrom. Schließlich darf nicht außer Acht gelassen werden, dass auch Medikamentenkonsum exogene psychische Störungen auslösen kann – inwieweit Doping, Schmerzmittelkonsum oder Ähnliches hierbei eine Rolle spielen, ist bislang ungeklärt. Hinweise auf ungünstige Auswirkungen von Schmerzmitteln auf eine antidepressive Therapie sind allerdings bekannt.

Burn-out im Profifußball

Burn-out wird vielerorts als "Modeerkrankung" bezeichnet. Stattdessen ist Burn-out jedoch eine emotional-motivationale Störung mit hohem subjektiven Leidensdruck und somit hohem Krankheitsgehalt. Burn-out entsteht überwiegend durch eine problembehaftete individuelle Auseinandersetzung und Bewältigung von Leistungsanforderungen im Beruf oder in anderen Lebensfeldern. Leistungsanforderungen kommen dabei von außen (soziales Umfeld) oder von der Person selbst. Burn-out ist nicht gleichzusetzen mit Depression – auch wenn viele Symptome ähnlich sind. Eine Differenzialdiagnose (das heißt eine Unterscheidung beider Krankheitsformen) ist notwendig, wenn auch schwierig. Letztlich ist Burn-out bislang formal nicht als psychische Erkrankung anerkannt, weswegen die Behandlung zumeist unter dem Label Depression oder Anpassungsstörung durchgeführt wird.

Burn-out im Sport wurde bereits 1984 von Caccese zum ersten Mal bearbeitet. Inzwischen liegen zwar viele Studien zu diesem Thema vor, jedoch sind Informationen zu Häufigkeiten von Burn-out spärlich. Zumeist liegen die Häufigkeitsangaben zu manifestem Burn-out bei circa fünf Prozent. Raedeke legt die jüngsten und genauesten Prävalenzraten vor, in denen er Athleten charakterisiert, die im "Athlete Burnout Questionnaire" die beschriebenen Symptome durchschnittlich häufiger als nur "manchmal" erleben. Dies sind 5,4 Prozent der Männer, 9,0 Prozent der Frauen und 9,9 Prozent der Jugendlichen. Im deutschen Bereich finden Breuer und Hallmann ähnliche Werte (11,4 Prozent) – allerdings fragen die Autorin und der Autor lediglich nach "Burn-out", was für eine Diagnostik unzureichend ist. Breuer und Hallmann konnten weiterhin mittels der Randomized-Response-Technik feststellen, dass 42,4 Prozent der Befragten eine ehrliche Antwort zu dieser Frage verweigerten – warum verweigert wurde, ist nicht bestimmbar. Spezielle Zahlen zum Burn-out im Fußball oder gar Profifußball existieren nicht. Daher sind vorläufig die Daten aus den Leistungssport-Studien zu übernehmen.

Burn-out bei Athleten wird zumeist durch drei Ebenen näher charakterisiert:

1. emotionale und physische Erschöpfung

2. Abwertung des Sports

3. verringertes Leistungsgefühl

Diese Einteilung macht deutlich, dass die Entstehung von Burn-out sowohl körperliche Aspekte beinhalten kann (Erschöpfung) wie auch psychosoziale Aspekte (emotionale Beeinträchtigung, Abwertung der eigenen Arbeit, Selbstwertminderung). Zugleich zeigt dies, dass die Entwicklung von Burn-out einerseits an Stress und Stressbewältigung orientiert ist, andererseits aber auch an der Befriedigung menschlicher Bedürfnisse im Rahmen des Leistungssports. Dies konnte auch für den Fußballbereich bestätigt werden.

Sonstige psychische Erkrankungen im Profifußball und die Frage der Verursachung

Neben der Depression und dem Burn-out wird eine Reihe von anderen psychischen Störungen oder Erkrankungen in Zusammenhang mit Hochleistungssport angesprochen. Hierzu gehören beispielsweise Essstörungen, Körperbildstörungen, Zwangsstörungen, Suchtphänomene (Alkohol, Drogen, Medikamentensucht), Angststörungen oder Störungen der Persönlichkeit. Die Datenlage darüber, wie häufig diese Krankheitsbilder im Leistungssport auftreten, ist insgesamt – mit Ausnahme der Essstörung und des Schmerzmittelkonsums – gering. Darüber hinaus ist kaum etwas zum Profifußball bekannt.

Noch unklarer als die Krankheitshäufigkeit ist, wie Leistungssport und die Entstehung psychischer Erkrankungen zusammenhängen. Drei verschiedene Zusammenhänge sind denkbar.

Sozialisationshypothese: Psychische Störungen sind die Konsequenzen von Bedingungen, die im Leistungssport vorliegen.

Für die Sozialisationshypothese ist das Burn-out von Fußballspielern ein typischer Vertreter. Wie zuvor beschrieben sind hier die hohen bio-psychosozialen Belastungen des Sports gepaart mit ungünstigen Persönlichkeitseigenschaften (zum Beispiel Perfektionismus) ursächlich vermutlich hauptverantwortlich. Denkbar ist auch, dass Suchtverhalten in einzelnen Fällen durch den extremen Druck des Profifußballs – wie aber auch in anderen Hochleistungsbereichen – ausgelöst wird. Weitere Störungsbilder (zum Beispiel Körperbildstörungen und Essstörungen) können zwar in anderen Sportarten (zum Beispiel Gerätturnen, Skispringen, Ausdauersport) sozialisationsbedingt auftreten – diese Krankheitsbilder spielen jedoch im Fußballsport vermutlich weniger eine Rolle.

Selektionshypothese: Menschen mit bereits bestehenden psychischen Problemen oder Erkrankungen wählen (bestimmte Arten von) Leistungssport.

Die Selektionshypothese spielt vermutlich eher eine untergeordnete Rolle im Sport und betrifft dann insbesondere Ausdauersportarten und den Fitnesssport. Menschen mit Zwangsstörungen, Essstörungen oder Körperbildstörungen finden in diesen Sportarten unter Umständen Bedingungen, die es ihnen ermöglichen, ihre Erkrankungen auszuleben. Der Sport wird dann zur Bewältigung der Erkrankung instrumentalisiert – die Sportart selbst ist kein Verursacher der Störung, ermöglicht allerdings ihre Aufrechterhaltung.

Koinzidenzhypothese: Das Bestehen oder die Entwicklung von psychischen Störungen bei Leistungssportlern hat Gründe, die außerhalb des Sports liegen.

Für die Koinzidenzhypothese sind Depressionen oder andere klassische psychische Erkrankungen (zum Beispiel Angststörungen, Schizophrenie) typische Vertreter. Diese Erkrankungen sind ursächlich zumeist nicht auf einen Lebensbereich beschränkt und entstehen aus komplexen Wechselwirkungen zwischen körperlichen Voraussetzungen, Persönlichkeit und unterschiedlichen Lebensumständen. Berufliche Bedingungen (wie die des Profifußballs) besitzen hier am ehesten eine auslösende, aber keine grundsätzlich ursächliche Funktion.

Sozialisations-, Selektions- und Koinzidenzhypothese schließen sich nicht gegenseitig aus. So könnte eine Jugendliche oder Jugendlicher mit Tendenzen zur Körperbild- oder Essstörung aus diesem Grund beginnen, Ausdauersport zu betreiben (Selektion), wobei die Eigenarten der Sportart die Erkrankungstendenz nicht nur aufrechterhalten, sondern zusätzlich verstärken können (Sozialisation), und schließlich können Umstände außerhalb des Sports (Familie, Schule) zusätzlich krankheitsbildend sein (Koinzidenz).

Drop-outs als Hinweise auf psychische Störungen im Profifußball und Leistungssport

Vermutlich werden viele psychische (zum Beispiel emotionale und motivationale) Schieflagen bei Sportlerinnen und Sportlern gar nicht erkannt, führen allerdings schlussendlich zum Aufgeben des Leistungssports. Dieses Phänomen des Aufgebens ist auch als Drop-out bekannt. Die meisten Drop-outs ergeben sich im Jugendalter.

Es ist zu vermuten, dass viele dieser Drop-outs nicht wegen mangelnder Leistungsfähigkeit, sondern wegen fehlender Bewältigung der vielfältigen psychosozialen Belastungen entstehen.

Typisch für Drop-outs ist, dass ihre Ursachen vielschichtig sind und meistens nicht eindeutig geklärt werden können. Verantwortlich sind "komplexe Systeme und Faktoren innerhalb des Sports, beispielsweise im Rahmen der sportlichen Leistung, der Beziehung zum Trainer oder zur Familie, im Bereich der Schule und im Bereich des Alltags". In diesem komplexen System entstehen sowohl Belastungen als auch Ressourcen. Wenn die Belastungen die Ressourcen jedoch langfristig überwiegen, führt dies zur körperlichen und emotionalen Überforderung. Daher sind Drop-outs fast immer begleitet von körperlichem oder emotionalem Missbefinden, die diese Überforderungssituation abbilden. In gewisser Weise kann das letztendliche Aussteigen aus dem Leistungssystem sogar als Schutzmechanismus gegen eine Chronifizierung der Überforderung (und hiermit als Schutz gegen eine Stabilisierung der Störung) verstanden werden.

Gesundheitsförderung, Prävention und Früherkennung psychosozialer Störungen im Profifußball

Während die Behandlung von psychischen Erkrankungen im Leistungssport therapeutische Einrichtungen und Fachleute notwendig macht, sind die Förderung der psychischen Gesundheit, die Prävention sowie die Früherkennung Aufgaben, die im Kontext des Profifußballs oder Leistungssports anstehen. Das heißt, diese gesundheitsförderlichen und präventiven Aufgaben sollten ein selbstverständlicher Bestandteil des Trainings, des Wettkampfs und des alltäglichen Lebens im Profi- und Leistungssport sein. Die Erfüllung dieser Aufgaben obliegt nicht nur Fachleuten, sondern ist zu einem großen Teil – im Bereich der Gesundheitsförderung sogar überwiegend – durch die alltäglichen Akteure des Leistungssports zu gewährleisten oder umzusetzen.

Prävention zielt darauf ab, die Entstehung von Krankheiten zu vermeiden, indem Bedingungen von Erkrankung vermieden oder beseitigt werden (Primärprävention). Demgegenüber orientiert sich Gesundheitsförderung nicht an der Entstehung von Krankheiten, sondern an der Stärkung von Gesundheit. Schließlich wird im Rahmen von Früherkennung (auch Sekundärprävention) versucht, Krankheiten in einem sehr frühen Entwicklungsstadium festzustellen, um deren eigentlichen Ausbruch (zum Beispiel die Entwicklung zusätzlich belastender Symptome) zu verhindern.

Die drei genannten Bereiche Gesundheitsförderung, Primärprävention, Früherkennung beschreiben die entscheidenden Zielstellungen von Maßnahmen im Zusammenhang mit psychischer Gesundheit und der Verhinderung psychischer Erkrankungen.

Systematische Programme zur Förderung psychischer Gesundheit und zur Prävention psychischer Erkrankungen liegen im Profifußball oder auch im Leistungssport nicht vor. Ein erster Ansatz wurde durch die im Frühjahr 2011 gegründete Initiative "MentalGestärkt" gemacht. MentalGestärkt setzt sich zur Aufgabe, die Förderung der psychischen Gesundheit sowie die Prävention psychischer Störungen im Feld des Leistungssports zu stärken. Zugleich soll im Falle der Erkrankung von Leistungssportlern oder Trainern beziehungsweise Betreuern schnell die beste Hilfe bereitgestellt werden (Externer Link: www.mentalgestaerkt.de; ).

Für die Arbeit in Vereinen und Verbänden geben die folgenden Tabellen ein Raster vor, was für die Erstellung einer Leitlinie zur Förderung psychischer Gesundheit und zur Prävention psychischer Erkrankungen im Leistungssport geeignet ist. In einer solchen Leitlinie müssen Empfehlungen für leistungssportspezifische Maßnahmen und Ansatzstellen gegeben werden, die dem Ziel der psychischen Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention dienen. Eine Leitlinie sollte hierbei neben den grundlegenden Zielstellungen (Gesundheitsförderung, Primärprävention, Früherkennung) und Maßnahmenkomplexen auch unterschiedliche Zielgruppen und diagnostische Abläufe beschreiben.

Leitlinien zur Förderung der psychischen Gesundheit von Profifußballern sowie der Primärprävention und der Früherkennung psychischer Erkrankungen (für die Arbeit in Vereinen und Verbänden

Die Berücksichtigung unterschiedlicher Zielgruppen

Die Berücksichtigung unterschiedlicher Zielgruppen (das heißt neben den Athleten selbst auch Trainer, Betreuer sowie Familienangehörige etc.) dient gleichermaßen der Effektivität und Nachhaltigkeit von Maßnahmen. Effektivität wird verbessert, wenn Gesundheitsförderung und Prävention von unterschiedlichen Richtungen aus (das heißt von unterschiedlichen Menschen) gestärkt werden. Nachhaltigkeit steigt, indem die Kompetenz von stetigem Personal (zum Beispiel medizinische Betreuer) oder die Einstellung von politischen Stakeholdern (zum Beispiel Vereinsführung) verändert wird.

Individuumsorientierte Maßnahmen

Maßnahmen, die auf die individuelle Person ausgerichtet sind (auch "Verhaltensprävention"), versuchen im Kern, Zielgruppen zu befähigen, Ressourcen für die eigene psychische Gesundheit wahrzunehmen und zu stärken sowie mit Belastungen und Beanspruchungen des Profisports umzugehen. Das Verständnis von sich selbst ist hierbei ebenso wichtig wie das Erwerben von Wissen und psychosozialen Kompetenzen. Sich selbst zu verstehen (zum Beispiel die eigenen Bedürfnisse, Fähigkeiten und Möglichkeiten reflektieren) und stimmig hiermit die eigenen Kompetenzen zu entwickeln ist das Grundprinzip der Persönlichkeitsbildung, die darauf hinwirkt, dass sich alle Aspekte des Erlebens und des Verhaltens "zu einer Einheit integrieren, dass sie sich auf ein Ich beziehen". Je stimmiger und in sich passender diese Integration stattfindet, desto stärker ist psychische Gesundheit ausgeprägt. Zur Entwicklung dieser Stimmigkeit gehören auch die Beziehungen der Sportlerin beziehungsweise des Sportlers zum eigenen Körper und das soziales Umfeld. So sollte der Körper auch in scheinbar negativen Situationen akzeptiert werden. Die Beziehungen zum sozialen Umfeld (zum Beispiel soziale Identität, Einbezogenheit oder Unterstützung) erklären bekanntermaßen einen großen Teil von Wohlbefinden und psychischer Gesundheit.

Ebenso wichtig wie die Förderung einer stimmigen Persönlichkeit ist die Entwicklung von Abwehrtechniken und Strategien bei belastenden und konfliktreichen Einflüssen. Zu solchen Einflüssen gehören motivationale Zwänge (für Leistungssport durchaus typische extrinsische und stressinduzierende Motivationslagen;) ebenso wie alle weiter oben beschriebenen Belastungen und Beanspruchungslagen. Daher beziehen sich Abwehrtechniken und -strategien für Leistungssportler auf Belastungsmanagement, Emotionsbewältigung (zum Beispiel Umgang mit Angst oder Ärger); oder auf Konfliktfähigkeit.

Bedingungsorientierte Maßnahmen

Maßnahmen, die sich auf gesundheits- oder krankheitsförderliche Bedingungen beziehen, werden auch unter dem Begriff "Verhältnisprävention" zusammengefasst. Letztlich geht es hierbei um eine Veränderung in äußeren Einflussfaktoren auf gesundheitsrelevante Handlungen. Materielle, räumliche und zeitliche Bedingungen gehören ebenso hierzu wie der Einfluss durch andere Menschen und vorgegebene Aufgaben oder Abläufe. Besonders entscheidend ist es, dass für typische Konzepte des Profifußballs (zum Beispiel diagnostische Prozeduren, Aufbau von Nachwuchszentren) psychosoziale Standards entwickelt werden (Leitlinien), durch die psychosoziale Diagnostik und Intervention automatisch berücksichtigt werden.

Beachtung besonderer Situationen

Neben dem geschilderten systematischen Vorgehen müssen leistungssportspezifische, besondere Situationen und Ereignisse besonders berücksichtigt werden. Solche Ereignisse (beispielsweise Verletzungen, Vereinswechsel, Karriereende) sind typischerweise mit einem hohen und höchsten Stresspotenzial ausgestattet, was die Entwicklung stressinduzierter Störungen oder Erkrankungen begünstigt. Die aufmerksame Begleitung der Athleten in solchen Phasen ist somit ein sehr wichtiges Aufgabengebiet der Primär- und Sekundärprävention psychischer Erkrankungen im Profifußball und Leistungssport.

Agierende Personen

An der Gestaltung psychisch gesundheitsförderlicher Bedingungen oder der Reduktion oder Bewältigung von psychosozialen Stressoren sind eine Vielzahl von unterschiedlichen Personengruppen beteiligt, die ebenso unterschiedliche Qualifikationsprofile mitbringen. Die Spanne reicht vom Laien (zum Beispiel Familienangehörige, Partner), der aufmerksam für Ressourcen oder Bewältigungsprozesse sein sollte, bis hin zum (beispielsweise psychologischen oder psychotherapeutischen) Experten, der Frühsymptome von Krankheiten erkennen und angemessen reagieren können sollte. Erst die Vernetzung dieser Akteure (unter Einbezug von Vereinsführung und Betreuerstab) macht nachhaltige und wirksame Konzeptionen der Gesundheitsförderung und Prävention möglich (ein Beispiel hierfür ist das durch die Sportstiftung NRW geförderte Konzept Externer Link: www.mentaltalent.de).

Maßnahmen zur Förderung psychischer Gesundheit oder zur Prävention von psychischer Erkrankung finden zudem in Betreuungs- und Beratungssettings statt, die eine unterschiedlich starke Nähe zur Person des Spielers (oder des Leistungssportlers) und seinen beruflichen Aufgaben besitzen. Je näher agierende Personen dem Spieler beruflich stehen, desto eher können sie leistungssportspezifische Belastungen und förderliche oder krank machende Umgebungsfaktoren einschätzen ("kontextuelle Intelligenz";). Andererseits führt diese Nähe bei manchen Akteuren (zum Beispiel Trainer, Physiotherapeuten) dazu, dass Interessenskonflikte wahrscheinlicher werden. Umso wichtiger ist es, dass psychologische Fachleute (zum Beispiel vereinsnahe Sportpsychologen), die eng mit Verein, Verband und Spielern verbunden sind, einer professionelle Distanz und ihrer ethischen Verpflichtung gerecht werden, wenn das psychosoziale Gesundheitswohl oder die Verhinderung psychischer Erkrankungen gefragt sind. Externe Fachleute – zum Beispiel externe Sportpsychologen oder Psychotherapeuten – besitzen zwar weniger kontextuelles Wissen, haben jedoch in gewissen Fragen durch ihre Distanz eine konfliktfreiere Sicht auf notwendige Maßnahmen. Letztlich ist entscheidend, dass das beteiligte Fachpersonal im Bereich der Förderung psychischer Gesundheit und der Prävention psychischer Erkrankungen angemessen ausgebildet ist.

Diagnostik der Ausgangslage

Das Verständnis für die psychosozial relevanten Prozesse und Abläufe ist grundlegend für die Planung von geeigneten Maßnahmen, die Kontrolle ihrer Durchführung und Effektivität sowie die weitere Entwicklung von Konzeption der psychologischen Gesundheitsförderung und -prävention. Die Systematik und Ausrichtung von Diagnostik ist hierbei insbesondere durch die grundlegenden Zielrichtungen (Gesundheitsförderung, Primärprävention, Früherkennung) vorgegeben. Je nach Ziel steht daher entweder die Erfassung von gesundheitsförderlichen (salutogenetischen) Eigenschaften oder Handlungsbedingungen im Vordergrund oder die Diagnostik von Belastungen beziehungsweise Beanspruchungen oder Frühsymptomen. Ob unspezifische Messmethoden und Diagnostik sich für den speziellen Bereich des Profifußballs oder Leistungssports eignen, ist bislang nicht hinreichend erforscht. Allerdings steht inzwischen eine Anzahl kontextspezifischer (das heißt für den Leistungssport entwickelter) Verfahren zur Verfügung oder technologische Entwicklungen, die von entsprechend ausgebildeten Personen eingesetzt werden können.

Doping und Schmerzmittelkonsum im Fußball

Doping und Schmerzmittelkonsum sind nicht allein ein Aspekt der körperlichen Leistungsfähigkeit und Gefährdung (durch Nebenwirkungen), sondern auch der psychischen Verfassung und Gesundheit. So hängen beispielsweise psychische Belastungen wie Leistungsdruck, Karriereangst, fehlender Erfolg oder Misserfolgsorientierung mit der Motivation zur Substanzeinnahme zusammen. Zugleich ist nicht auszuschließen, dass die Einnahme von Dopingsubstanzen und Schmerzmitteln langfristig die psychische Gesundheit ebenso schädigt wie die körperliche Gesundheit. Daher ist es – auch vor dem Hintergrund der psychischen Gesundheit – wichtig, einschätzen zu können, wie stark Doping und Schmerzmittelkonsum im Fußball ausgeprägt sind.

Doping im Fußball

Die Berichterstattung über Doping im Fußball in den Medien, insbesondere im Internet, übersteigt bei Weitem die wissenschaftlichen Untersuchungen zu diesem Thema. Sowohl Fußballverbände (DFB, DFL, Fifa), Vertreter der nationalen (NADA) und internationalen Dopingagenturen (WADA) und Aktive oder ehemals Aktive beteiligen sich umfangreich in der Öffentlichkeit an den Fragen, wie viel im Fußball gedopt wird, was eigentlich Doping ist und wie man es eindämmen könnte. Einzelne Onlineportale versuchen, Übersichten zu diesen öffentlichen Meinungen oder Berichten bereitzustellen. So vielfältig und vielschichtig wie die Meinungsgeberinnen und -geber sind auch die dargestellten Auffassungen und Einstellungen. Insgesamt zeigt sich ein Trend, dass Fußball nicht als typische Dopingsportart zu bezeichnen ist, dass zugleich aber das Dopingproblem im Fußball nicht verharmlost werden darf und unter Umständen unterschätzt wird.

Belastbares Zahlenmaterial bieten letztlich nur die offiziellen Zahlen der World Anti Doping Agency (World Anti Doping Agency 2012). Weltweit werden hiernach im Fußball zwar die meisten Dopingkontrollen durchgeführt, allerdings finden sich in weniger als 1 Prozent der Kontrollen positive Proben. Dies sind nach Geyer deutlich weniger als in Sportarten mit hohem Dopingaufkommen wie Softball (5,2 Prozent), Boxen (2,2 Prozent), Gewichtheben (2,1 Prozent) oder Basketball (1,6 Prozent).

Diesen objektiven Befunden stehen Untersuchungen gegenüber, die Leistungssportler (anonymisiert) um Selbstauskünfte zu ihrem Dopingverhalten auffordern. In einer eigenen bislang unveröffentlichten Studie waren sich 8,1 Prozent der befragten 75 Fußballer unsicher, ob die leistungssteigernden Mittel, die sie einnehmen, illegal sind. Nur einer der befragten Fußballer (1,4 Prozent) war sich sicher, illegale Mittel zu nehmen.

Die Angaben im Fußball unterschieden sich in dieser Studie nicht signifikant zu anderen Sportarten. Andere Befragungen im Leistungssport geben höhere Zahlen an. Breuer und Hallmann befragten 1.154 Athleten unterschiedlicher Sportarten. Von diesen gaben 5,9 Prozent an, zu dopen. Allerdings gehen die Autorin und der Autor aufgrund ihrer Befragungstechnik (Randomized-response-Technik) davon aus, dass bei 40,7 Prozent an der Verlässlichkeit der Antworten gezweifelt werden muss. Auch Pitsch und Emrich (2007) verwenden diese Technik bei Mannschaftssportlern (allerdings ohne Fußball): 11,8 Prozent gaben ehrlich an, zu dopen, bei weiteren 17,4 Prozent muss an der Verlässlichkeit der Antwort gezweifelt werden.

Objektive Daten aus Dopingkontrollen und Fragebogenumfragen sind nicht vergleichbar. Grund hierfür sind insbesondere unterschiedliche Erfassungszeiträume und unterschiedliche Definitionen von Doping. Während die WADA-akkreditierten Dopinglabore genau definieren können, welche Substanzen als Doping bezeichnet werden und welche nicht und wie lange die Nachweisbarkeit des Wirkstoffes anhält, ist in Befragungen schwer zu spezifizieren, was die Befragten als "Doping" oder als "illegal" verstehen und auf welchen genauen Zeitraum sie sich beziehen. Es erscheint auf der Basis der Befragungen zwar somit plausibel, dass der Konsum illegaler Substanzen im Fußball häufiger ist, als es die Dopingkontrollen aufzeigen; Befragungen sind jedoch eher Indizien und spiegeln die Einstellungen und Selbstwahrnehmungen besser wider als tatsächliches Verhalten.

Schmerzmittelkonsum im Fußball

Der Umgang mit Schmerzmitteln ist innerhalb und außerhalb des Sports ähnlich leichtfertig und verantwortungslos. Wenn Fußballer Schmerzmittel nehmen, um spielfähig zu sein, beinhaltet dieses Verhalten dasselbe Motiv wie beim Arbeitnehmer, der Schmerzmittel nimmt, um arbeitsfähig zu sein. Der Schmerz wird bei beiden – bei Sportler und Arbeitnehmer – als störend und behindernd wahrgenommen, wenn es darum geht, Leistung und Funktionsfähigkeit zu zeigen. Schmerzmitteleinnahme ist daher in vielen Fällen – auch im Sport – medizinisch nicht begründbar. Die gefährlichen Folgen: "Schmerzbanalisierung, Überhören von Körpersignalen, Auslassen von Regenerationsphasen, Trainieren oberhalb der Schmerzgrenze". Hierbei wird eine wichtige Funktion von Schmerz ausgeschaltet, nämlich die Regulation von Belastungen und von Verhalten insgesamt.

Wie häufig Schmerzmittel genommen werden, hängt neben der Sportart insbesondere von der Vorgehensweise bei der Erfassung der Daten ab. Es führt zu großen Unterschieden, wenn Sportler selbst gefragt werden, wenn betreuende Ärzte Auskunft geben oder wenn Schmerzmittel in Urinproben erfasst werden.

Des Weiteren ist entscheidend, auf welchen Zeitraum sich die Erfassung bezieht. Die höchsten Quoten zeigen sich bei Untersuchungen kurz vor dem Wettkampf. Aufgrund dieser Uneinheitlichkeit können die Studienergebnisse kaum miteinander verglichen werden.

Bei der Analyse von 3.069 Urinproben (zu 93 Prozent Fußballer) konnten in 18 Prozent der Fälle Stoffe gefunden werden, die auf die Einnahme von Schmerzmitteln schließen lassen. Fast die Hälfte dieser Athleten (8 Prozent) gaben bei der vorherigen Befragung an, keine Schmerzmittel zu nehmen. Zugleich gaben jedoch 24 Prozent der Athleten, bei denen im Urin kein Hinweis gefunden wurde, an, Schmerzmittel genommen zu haben. Diese Ergebnisse zeigen die Problematik von Vergleichen zwischen objektiven Analysen und subjektiven Aussagen.

Studien zum Fußball liegen vor allem von Tscholl und Kollegen vor. Die Autoren berichten über Untersuchungen der FIFA-World-Cups 2002, 2006 und 2010. Die Angaben der Ärzte zur Schmerzmitteleinnahme der Spieler lag zwischen 29,0 Prozent (2006) und 34,6 Prozent (2010). Andere Daten aus dem Fußball berichten von einer Einnahmehäufigkeit von 19 Prozent bis hin zu einer Ein-Jahr-Prävalenz von 93 Prozent. Fußball ist hiermit durchaus vergleichbar mit anderen Sportspielen wie Handball, Basketball, Hockey oder Volleyball. Zugleich scheint das Einnahmeverhalten in den Mannschaftssportarten höher zu sein als in den Einzelsportarten (in einer eigenen Studie 17,4 Prozent zu 8,4 Prozent; Kleinert 2012).

Der Einfluss des Geschlechts auf die Schmerzmitteleinnahme im Sport bleibt unklar. Während es einerseits Hinweise darauf gibt, dass insbesondere Frauenfußballerinnen Schmerzmittel nehmen, konnten wir mit eigenen Daten dies nicht bestätigen.