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Herkunftsländer

Jeder Vorschlag zur Regulierung steht grundsätzlich vor dem Dilemma, die Rechte und Bedürfnisse der beteiligten Hauptakteure – Fachkräfte im Gesundheitswesen, Industriestaaten sowie Entwicklungsländer – miteinander in Einklang zu bringen. Die meisten Beobachter der Globalisierung sind sich einig, dass die Arbeitnehmerfreizügigkeit zur Verbesserung von beruflichen und persönlichen Perspektiven ein grundlegendes Menschenrecht ist. Dieses Recht zu verleugnen kann für Herkunftsländer keine dauerhafte Strategie sein, adäquat mit dem Abwanderungsproblem umzugehen. Unfaire Handelsbedingungen und die Altlasten des Kolonialismus haben jedoch Voraussetzungen geschaffen, in denen eine freie Entfaltung des Arbeitsmarktes verheerende Auswirkungen für die medizinische Versorgung in Entwicklungsländern hätte. Es muss dringend sichergestellt werden, dass medizinische Ausbildungscurricula sich vorrangig auf einheimische und nicht auf ausländische Probleme der Gesundheitsversorgung konzentrieren .

Verbesserungen bei der Bezahlung, den Arbeitsbedingungen und den Karriereaussichten würden mit großer Sicherheit den Emigrationsanreiz abschwächen. Einige Staaten erproben weniger kostspielige Anreize, indem sie für bessere Unterbringung sorgen, Anfahrten der Angestellten zur Arbeit finanziell unterstützen und billige Kredite für den Autokauf bereitstellen. Da jedoch viele der ärmsten Länder nicht die Mittel haben, um solche Verbesserungen zu finanzieren, überlegen einige Entwicklungsländer, internationale Entwicklungsfonds für Lohnpakete für die medizinischen Fachkräfte einzusetzen – eine Option, über die diese Länder bislang nicht verfügten . Eine Koalition aus Regierungen und Vertretern von Interessenverbänden der Pflegekräfte in der Karibik ist bereits einen Schritt weiter gegangen und hat ein umfassendes Programm erstellt (Managed Migration Program). Es soll angesichts der erheblichen Abwanderung von professionellen Pflegekräften eine qualitativ hochwertige Gesundheitsvorsorge für die Menschen in der Karibik gewährleisten . Entwickelt und unterzeichnet wurde das Programm von hochrangigen Regierungsvertretern, die für den Krankenpflegebereich zuständig sind, sowie von den Vorständen der meisten Pflegeberufsverbände in der Karibik. Im Programm werden Strategien entwickelt, um die Auswirkungen der Abwanderung im Gesundheitssektor in der Region abzumildern; es konzentriert sich auf verschiedene Bereiche, darunter Arbeitsbedingungen, Anwerbung, Laufzeit und Ausbildung. Ein neueres Abkommen zwischen mehreren Regierungen dieser Region erlaubt Pflegekräften größere Freizügigkeit. Eine Initiative, die innerhalb des neuen Abkommens entstanden ist, ist eine Maßnahme auf St. Kitts. Hier sollen Pflegekräfte für eine Tätigkeit in den USA ausgebildet werden, wobei die USA für die Ausbildungskosten aufkommen. Ein anderes innovatives Projekt erlaubt es examinierten Pflegekräften aus Jamaika, zwei Wochen im Monat in Miami zu arbeiten und den Rest des Monats in Jamaika .

Auch die Herkunftsstaaten könnten intervenieren, indem sie durch Steuern oder Zölle auf entsprechende Transaktionen die Kosten für die Anwerbung von Pflegekräften und Ärzten aus Entwicklungsländern erhöhen. Mit den daraus resultierenden Einnahmen könnte auch ein Teil der Ausbildungskosten gedeckt werden . Leider ist die Umsetzung solcher Maßnahmen in mehrerlei Hinsicht problematisch und bis heute hat kein Staat diesen Schritt unternommen. Immerhin ist die Idee eines Fonds, aus dem die Ausbildung von medizinischem Personal in solchen Entwicklungsländern finanziert werden könnte, die von Abwanderung negativ betroffen sind, in der Vollversammlung der WHO auf einige Unterstützung gestoßen. Dieser Fonds würde von Industriestaaten als Ausgleich für die verlorenen Ausbildungsinvestitionen auf Seiten der Entwicklungsländer finanziert werden .

Eine andere Strategie, die einige Entwicklungsländer seit kurzem verfolgen, verpflichtet Absolventen von medizinischen Ausbildungsprogrammen dazu, eine bestimmte Zeit im Ausbildungsland zu arbeiten – als eine Art "Teilrückzahlung" der öffentlich geförderten Ausbildung. Die Implementierung und Durchsetzung solcher Maßnahmen hat sich jedoch als schwierig erwiesen . Sofern jemand beschließt, auszuwandern und damit den Kostenerstattungsvertrag zu kündigen, könnte von öffentlichen Behörden des Herkunftslandes vernünftigerweise eine "Ausreisegebühr" eingefordert werden. Damit stellt sich aber auch die Frage, ob eine solche Gebühr von der jeweiligen Person oder vom zukünftigen Arbeitgeber zu zahlen wäre, was wiederum von der jeweiligen Verhandlungsmacht des Arbeitnehmers bzw. des Arbeitgebers abhängig ist.

Angesichts der Tatsache, dass sich bislang keine etablierten und effektiven politischen Konzepte herausgebildet haben, wohl aber ein Konsens darüber im Entstehen begriffen ist, dass die gegenwärtigen Globalisierungstrends im Gesundheitssektor den Interessen der Entwicklungsländer zuwiderlaufen, haben einige Beobachter diese Länder aufgerufen, sich dem derzeitigen System der Abwanderung und Anwerbung entgegenzustellen. Zum Beispiel hat die Menschenrechtsorganisation Physicians for Human Rights (PHR) afrikanischen Staaten empfohlen, Bestrebungen der Welthandelsorganisation WTO entgegenzutreten, Dienstleistungen im Gesundheitswesen zu liberalisieren .

Zielländer

Strategien, die von Zielländern eingesetzt werden, um ihre Probleme zu lösen und gerechtere Ergebnisse für alle Parteien zu erzielen, sollten sich vor allem darauf konzentrieren, pull-Faktoren zu vermindern, die Migration künstlich steigern.

Einige Staaten haben bereits auf freiwilliger Basis dahingehend Maßnahmen eingeleitet . So haben etwa ethische Bedenken, die hinsichtlich der Auswirkungen von Migration auf Entwicklungsländer laut geworden waren, die staatlichen Gesundheitsdienste im Vereinigten Königreich und Irland veranlasst, Ethikrichtlinien für die Anwerbung von Pflegekräften aus dem Ausland zu erstellen. Die Richtlinien verlangen von den Gesundheitsdiensten, dass diese den potenziellen Einwanderern präzise und ehrliche Informationen über Einstellungsbedingungen zur Verfügung stellen. Im Vereinigten Königreich verbieten die Richtlinien zudem die aktive Anwerbung von Pflegekräften aus Südafrika und von den Westindischen Inseln. Diese Richtlinien gelten jedoch nicht für private Gesundheitseinrichtungen. Ebenso wenig können sie staatliche Gesundheitssysteme davon abhalten, Pflegekräfte einzustellen, die aus eigenem Antrieb einwandern und sich um eine Stelle bewerben. Ihr Wirkungsbereich ist daher begrenzt .

Ein anderer Ansatz zur Steuerung der Abwanderung von medizinischen Fachkräften verfolgt das Ziel, durch zwischenstaatliche Abkommen Kontingente für die Anwerbung von Fachkräften festzulegen, um so den Schaden für die Herkunftsstaaten und ihre Gesundheitssysteme so gering wie möglich zu halten. Das Vereinigte Königreich hat im Jahr 2000 ein entsprechendes Abkommen mit Spanien unterzeichnet, durch das spanische Pflegekräfte "systematisch und strukturiert" für den staatlichen Gesundheitsdienst angeworben werden sollen .

Im Jahr 2003 haben der britische National Health Service und die südafrikanische Regierung ein Abkommen über Austauschprogramme geschlossen, innerhalb derer medizinische Fachkräfte aus beiden Ländern bis zu sechs Monaten im jeweils anderen Land arbeiten können. Auch wenn das Programm möglicherweise mehr südafrikanische Pflegerinnen und Pfleger bzw. Ärztinnen und Ärzte ins Vereinigte Königreich bringen wird als umgekehrt, wird doch die Zuwanderung wenigstens auf eine bestimmte Zeit begrenzt . Die karibische Organisation Caribbean Community (CARICOM) hat ein Programm erarbeitet, durch das Fachleute im Gesundheitswesen "ermutigt werden, auf Rotationsbasis für jeweils ungefähr drei Jahre ins Ausland zu gehen und danach zurückzukehren" . Die an CARICOM beteiligten Nationen hoffen, dass dieses Programm eher temporäre anstelle dauerhafter Abwanderung fördert. Der vielleicht ehrgeizigste Versuch, die Probleme anzugehen, die durch die Migration von Fachkräften im Gesundheitswesen entstehen, ist der Commonwealth Code of Practice for International Recruitment of Health Workers von 2003, eine Richtlinie zwischen Commonwealth-Staaten über die Anwerbung von Arbeitskräften im Gesundheitssektor. Im Code werden ethische Rahmenrichtlinien definiert, nach denen von der Anwerbung medizinischer Fachkräfte aus solchen Ländern abgesehen werden soll, die ihrerseits Engpässe durchlaufen. Außerdem soll der Code Arbeitnehmerrechte von Migranten im Gesundheitsbereich gewährleisten . Die entscheidende Frage ist jedoch, ob solche bilateralen oder regionalen Abkommen auch in globalen Kontexten nachhaltig wirken können, die letztlich maßgeblich durch die Welthandelsprotokolle der WTO bestimmt werden.

Der direkte Weg, die Macht der pull-Faktoren in Industriestaaten zu verringern, kann nur darin bestehen, die eigentlichen Gründe für den Fachkräftemangel entschlossener anzugehen. Letztlich ist die Anwerbung von Pflegekräften und Ärzten aus dem Ausland nur eine Übergangslösung. Die betroffenen Industriestaaten müssen einfach mehr Aus- und Weiterbildungsanstrengungen hinsichtlich der einheimischen Bevölkerung unternehmen, um ihren Bedarf zu decken. Rückläufige Immatrikulationszahlen an medizinischen Fakultäten sind beispielsweise in den USA eine der Hauptursachen für den Ärztemangel; ein weiterer Faktor sind die rasant ansteigenden Haftpflichtversicherungsbeiträge für Ärzte.

Fazit

Die hier vorgestellten Politikempfehlungen stellen brauchbare erste Schritte dar, um die Probleme anzugehen, die sich aus der gestiegenen Migration medizinischer Fachkräfte infolge krisenhafter Entwicklungen nationaler Gesundheitssysteme ergeben.

Für eine langfristige Lösung bedarf es jedoch einer aktiveren Beteiligung einer ganz bestimmten Akteursgruppe: internationale und regionale Organisationen wie die WHO, die ILO und die PHR. Diese Organisationen haben bereits eine wichtige Rolle dabei gespielt, das Ausmaß der Migration im Gesundheitsbereich zu untersuchen und darzustellen. Zudem haben sie Richtlinien und Verhaltensregeln entwickelt, die die beteiligten Parteien ermutigen sollen, sich für verantwortliche und moralisch vertretbare Handlungsweisen einzusetzen .

Obwohl diese Organisationen über die nötige Expertise verfügen, um Herkunfts- und Zielländern gleichermaßen zu helfen, scheinen sie gegenwärtig nicht über ausreichende Autorität zu verfügen, um dem Arbeitsmarkt für Fachkräfte im Gesundheitssektor Regelungen aufzuerlegen, die nötig wären, um die komplexen und dynamischen Aspekte des Problems anzugehen. Als eine mögliche Strategie zur Verbesserung der Position internationaler und regionaler Organisationen könnten formale Abkommen zwischen regionalen und nationalen staatlichen und quasi-staatlichen Institutionen dienen, durch die einer neu zu schaffenden internationalen Aufsichtsbehörde zu einem gewissen Grad die Autorität übertragen würde, Migrationsprozesse im Gesundheitswesen zu überblicken und zielgerichtet zu steuern.