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Die Zwischenbilanz der Implementation integrierter Versorgungsformen stellt sich auf den einzelnen Handlungsfeldern recht unterschiedlich dar. Sicherlich ist mit ihnen Bewegung in die Versorgungslandschaft gekommen. Alles in allem sind die erzielten Fortschritte aber eher als gering zu veranschlagen. Nach wie vor prägt die wechselseitige Abschottung der Sektoren weite Teile des Versorgungsgeschehens. Nur eine Minderheit von Patienten wird in integrierten Versorgungsformen behandelt.

Bei der Ausgestaltung integrierter Versorgungsformen finden verschiedene Instrumente zur Steuerung ärztlichen Handelns Anwendung. Zu den wichtigsten von ihnen zählen:

• die Definition von Behandlungsleitlinien, von zumeist an medizinischen Parametern orientierten Regeln für die Weiterleitung von Patienten an andere Versorgungseinrichtungen (Hausarzt – Facharzt – Krankenhaus) und von Vorgaben für eine verbesserte Kommunikation zwischen diesen Institutionen;

• Qualifikationsmaßnahmen für die beteiligten Ärzte, d.h. die regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln, Fallkonferenzen und Arbeitsgruppen sowie der Besuch von Schulungen und anderen Weiterbildungsveranstaltungen;

• Regeln für die ärztliche Dokumentation, die insbesondere der Transparenz über den Behandlungsverlauf dienen sollen;

• ein Qualitätsmanagement, das die Einhaltung der Behandlungs- und Dokumentationsstandards sicherstellen soll;

• finanzielle Anreize für die beteiligten Ärzte, die das gewünschte Verhalten unterstützen sollen.

Die erste Generation der Praxisnetze und Hausarztmodelle

Die erste Generation der Praxisnetze und Hausarztmodelle wurde in der zweiten Hälfte der 1990er-Jahre unter dem rechtlichen Dach der Modellvorhaben und der Strukturverträge eingeführt. Zwar wurden seit dem Inkrafttreten dieser Regelungen eine Reihe solcher Projekte auf den Weg gebracht, allerdings erfüllten sich gerade die Hoffnungen auf eine Qualitätsverbesserung bei ausgabenneutraler oder sogar kostengünstigerer Finanzierung bisher überwiegend nicht .

Zwar ließen sich vereinzelt positive Effekte feststellen. Dazu zählten eine Verbesserung der Präsenzzeiten in der ambulanten Versorgung, gelegentlich auch eine erhöhte Zufriedenheit von Patienten und auch von Ärzten. Aber eine Veränderung von Versorgungsverläufen stellte sich meist ebenso wenig ein wie eine Verbesserung der Behandlungsqualität. Und wenn dies doch der Fall war, ließ sich angesichts der unzureichenden Datenlage oftmals kaum beurteilen, ob die Fortschritte auf die Behandlung durch Netzärzte oder auf andere Einflussfaktoren (z.B. den medizinischen Fortschritt) zurückzuführen waren. Nicht selten hatten Praxisnetze erhebliche Anlaufschwierigkeiten oder wurden wieder eingestellt. Auch Einsparungen ließen sich meist nicht nachweisen oder fielen nur gering aus, zumindest in der Anfangsphase verursachten Praxisnetze üblicherweise sogar weit höhere Kosten als die Regelversorgung.

Überdies waren Praxisnetze in ihrer konzeptionellen Reichweite begrenzt, weil sie von den Ausgabenbegrenzungszielen der Kassen überformt und daher häufig als ein Bündnis gegen das Krankenhaus konzipiert waren. Sie beschränkten sich häufig auf eine Kooperation im ambulanten Bereich und verfolgten das Ziel, die Zahl der Krankenhauseinweisungen zu reduzieren, strebten also eine sektorenübergreifende Versorgung gerade nicht an . Insgesamt erwiesen sich Praxisnetze somit nicht als ein Typus der Versorgungsorganisation, von dem eine Modernisierung des gesamten Versorgungssystems ausging.

Die Bilanz indikationsbezogener Versorgungsformen, also von Modellen zur besseren Versorgung von Personen mit bestimmten chronischen Krankheiten, fiel etwas positiver aus. Sie entsprachen insgesamt eher dem Konzept einer sektorenübergreifenden Versorgung als die erwähnten Praxisnetze, auch wenn die Vermeidung von stationären Einweisungen ebenfalls ein starkes Motiv für die Schaffung derartiger Versorgungsformen war und ist. Inwieweit sie gegenüber der Normalversorgung tatsächlich zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse beitrugen, lässt sich wegen der unzureichenden Datenqualität zumeist nicht feststellen. Vorliegende Befunde gingen gelegentlich von nachgewiesenen Qualitätsverbesserungen aus ; in anderen Fällen waren solche Verbesserungen aber nicht zu erkennen .

Verträge zur integrierten Versorgung

Ernüchterung ist nach anfangs großer Euphorie auch im Hinblick auf die Möglichkeit zur Schaffung integrierter Versorgungsformen auf der Grundlage von § 140a-h SGB V (2000) bzw. § 140a-d SGB V (2004) eingetreten. Nachdem die potentiellen Integrationsakteure lange Zeit von den neuen vertragspolitischen Handlungsspielräumen kaum Gebrauch gemacht hatten, ist die Zahl der betreffenden Versorgungsverträge in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Im Jahr 2008 – bis dahin hatte die damalige Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) die Zahl der abgeschlossenen IV-Verträge erfasst – waren 6.183 Verträge gemeldet, in die mehr als vier Millionen Versicherte eingeschrieben waren .

Allerdings täuscht der bloße Blick auf die Zahl der Verträge und der durch sie erreichten Versicherten über die tatsächlich erreichten Fortschritte hinweg . Beinahe die Hälfte der Verträge zur integrierten Versorgung schloss Partner aus nur einem Sektor ein (siehe Tabelle 1). An nur drei Prozent der gemeldeten Verträge waren ambulant tätige Ärzte, Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen in einem Netzwerk beteiligt . Darüber hinaus beschränkte sich eine große Zahl von Verträgen zur integrierten Versorgung auf die ambulante Nachbehandlung von chirurgischen Eingriffen. Das zentrale – und schwer zu bewältigende – Problem der sektorenübergreifenden Versorgung chronisch Kranker wurde mit diesen Verträgen bisher kaum angegangen. Insofern wurde ein wesentliches Ziel der Anfang des Jahrhunderts auf den Weg gebrachten versorgungspolitischen Innovationen bisher nicht erreicht.

Disease Management Programme

Die Anbindung von Disease Management Programmen (DMPs) an den Risikostrukturausgleich (RSA) (siehe Lerntour Interner Link: Risikostrukturausgleich) hat im zurückliegenden Jahrzehnt zu einem deutlichen Anstieg der Zahl von Programmen und Teilnehmern geführt. Entgegen manchen Befürchtungen hat auch die 2009 in Kraft getretene weitgehende Entkoppelung der DMP-Einschreibungen vom Risikostrukturausgleich die Krankenkassen nicht zu einer Abkehr von DMPs veranlasst.

Ende 2015 waren beim Bundesversicherungsamt insgesamt 9.966 DMPs zugelassen, für die mehr als 6,6 Millionen Einschreibungen von gut 7,7 Millionen Versicherten registriert waren . Dabei entfielen auf die DMPs Diabetes mellitus Typ 2 allein mehr als 4,0 Millionen Einschreibungen und auf die DMPs Koronare Herzkrankheit knapp 1,8 Millionen Einschreibungen (siehe Tabelle 2).

Die Befunde über die Qualität der DMP-Versorgung vermitteln ein eher uneinheitliches Bild . In vielen Fällen kommen Evaluationen zu dem Schluss, dass sich die Behandlung im Rahmen von DMPs häufiger an evidenzbasierten Leitlinien orientiert als die Behandlung von Patienten in der Regelversorgung. Insbesondere mit Blick auf die DMPs zum Diabetes mellitus Typ 2 liegen aufwendigere Evaluationen vor. Einige von ihnen zeigen, dass DMP-Patienten im Vergleich zu denen in der Regelversorgung bei einer Reihe von Prozessparametern (z.B. Durchführung von Augenuntersuchungen, Patienteninformation) und Risikofaktoren (z.B. Hba1c-Wert) Verbesserungen aufweisen sowie Komplikationen und Krankenhauseinweisungen seltener auftreten . Im Unterschied dazu kommen andere Evaluationen zu dem Ergebnis, dass ein medizinischer Nutzen nicht klar erkennbar sei . Im Hinblick auf die Kosteneffektivität liegen valide Ergebnisse nicht vor, allerdings gibt es Hinweise darauf, dass Kosten für die der Krankenhausversorgung gesenkt werden können. Auch ist zu vermuten, dass eine bessere Kommunikation und Koordination zu einer Verringerung von Doppel- und Mehrfachleistungen führt .

Auch Patienten bewerten DMPs oftmals positiv. Bei einer Befragung des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) gaben 34,8 Prozent der DMP-Patienten an, dass sich ihr Gesundheitszustand seit dem Eintritt in das DMP verbessert habe. Auch waren DMP-Patienten häufiger mit der Versorgung zufrieden als Patienten in der Regelversorgung . So zeigt die AOK-Befragung, "dass sich vor allem Patienten, die schon seit mehreren Jahren in einem DMP behandelt werden, langfristig besser versorgt fühlen und gesundheitsbewusster verhalten" . In einer anderen Befragung, die sich allerdings nur auf die Versorgung von Patienten im DMP Diabetes mellitus Typ 2 bezog, nannten die Versicherten als Grund für die wahrgenommene Verbesserung der Versorgung am häufigsten Verbesserung im Bereich Information, Aufklärung und Beratung . Auch nahmen DMP-Patienten deutlich häufiger an Diabetesschulungen teil als Patenten in der Regelversorgung .

Allerdings bewirken Verbesserungen bei Prozessparametern nicht unbedingt eine Verbesserung der Ergebnisqualität. So konnten 58 Prozent der DMP-Patienten keine Verbesserung ihres Gesundheitszustands und mehr als zwei Drittel der Befragten bei zahlreichen Versorgungsaspekten (z.B. Gründlichkeit der Untersuchung, Zeitaufwand des Arztes) keine Veränderungen gegenüber der vorangegangenen Behandlung in der Regelversorgung feststellen (Zok 2008: 5). Auch bei objektiven Parametern ließen sich zwischen Patienten in DMPs und in der Regelversorgung kaum Verbesserungen feststellen.

Trotz festzustellender Behandlungsunterschiede zwischen DMPs und Regelversorgung lassen bisherige Evaluationen zumeist keine validen Aussagen über die Wirksamkeit von DMPs zu , denn die erhobenen Daten lassen ein zufriedenstellendes Kontrollgruppendesign nicht zu. Studien über die DMPs Diabetes mellitus Typ 2 geben ernst zu nehmende Hinweise darauf, dass bei der Teilnahme am DMP Selbstselektionsprozesse eine erhebliche Rolle spielen, welche die Effekte der DMPs erheblich verzerren. So konnte gezeigt werden, dass in DMPs eingeschriebene Diabetiker jünger und gesünder sind als Diabetiker in der Regelversorgung . Vermutlich werden mit den DMPs eher solche Patienten erreicht, die gesundheitsbewusst sind und bei denen das Verbesserungspotential beim Umgang mit der Krankheit vergleichsweise gering ist; hingegen weniger solche Patienten, die in besonderer Weise von der Teilnahme an einem solchen Programm profitieren könnten. Dies würde bedeuten, dass die erwähnten Unterschiede in der Behandlung und in den Behandlungsergebnissen zu einer Überbewertung des Nutzens von DMPs verleiten. Ein Teil der den DMPs zugeschriebenen Vorzüge wäre in diesem Fall auf das ohnehin bessere Krankheitsmanagement der betreffenden Patienten zurückzuführen.

Die DMPs sind nicht nur in ihrer Wirksamkeit umstritten. Sie stoßen auch auf eine Reihe von Implementationsproblemen und bringen ihrerseits auch unerwünschte Effekte mit sich. Dies betrifft zunächst die Verknüpfung der DMPs mit dem Risikostrukturausgleich. Sie hat überhaupt erst ein finanzielles Interesse der Krankenkassen an der Entwicklung besonderer Behandlungsprogramme für chronisch Kranke geschaffen .

Gleichzeitig brachte diese Verknüpfung erhebliche Steuerungsprobleme mit sich. Denn sie schuf bei den Krankenkassen ein Interesse, möglichst viele ihrer Versicherten zur Einschreibung in diese Programme zu bewegen, nicht unbedingt daran, die Patienten in diesen Programmen auch möglichst gut zu versorgen . So war denn auch die Qualität mancher DMPs zumindest in den Anfangsjahren durchaus umstritten. Zudem ist die Erweiterung des RSA um das Kriterium der DMP-Einschreibung auch anfällig für Manipulationen, weil nicht mehr allein objektive Merkmale der Versicherten (z.B. Alter, Geschlecht, Einkommen) Grundlage für die Ermittlung von Finanzmittelzuweisungen sind.

Mit den 2009 wirksam gewordenen Veränderungen der DMP-Finanzierung ist dieses Problem eher in den Hintergrund getreten, weil seither nur die besonderen Programm- bzw. Verwaltungskosten der DMPs im Risikostrukturausgleich berücksichtigt werden. Allerdings sind Fehlanreize damit nicht beseitigt. Nunmehr verlagert sich das Interesse der Krankenkassen darauf, eine hohe Zahl von Versicherten zu erreichen, die eine der im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich berücksichtigten Krankheiten aufweisen.

Darüber hinaus resultieren Probleme bei der DMP-Konzipierung und -Einführung aus der Fragmentierung der GKV-Akteure. Die Vielzahl der beteiligten Krankenkassen, KVen und anderer Vertragspartner führte zu einer sehr großen, sachlich kaum gerechtfertigten Zahl an einschlägigen Verträgen. Dies verstärkte die Unübersichtlichkeit des DMP-Systems und brachte überdies mit der großen Zahl aufwendiger Vertragsverhandlungen hohe Transaktionskosten mit sich.

Des Weiteren beklagen die beteiligten Akteure häufig die mit DMPs verbundene Bürokratie. Sie ergibt sich aus dem Akkreditierungsverfahren beim Bundesversicherungsamt und aus den Dokumentationspflichten, die den beteiligten Ärzten auferlegt werden. Vor diesem Hintergrund wurden die einschlägigen Bestimmungen mehrmals geändert. Eine Entlastung brachte die 2008 vollzogene Umstellung auf eine elektronische DMP-Dokumentation mit sich. Ungeachtet dessen ist der Aufwand nach wie vor überdurchschnittlich hoch.

Schließlich gab es in der Ärzteschaft anfangs starke Vorbehalte gegenüber Disease Management Programmen, die sich auf die mit ihnen verbundene Standardisierung ärztlichen Handelns bezogen. Ärzte sahen darin nicht selten eine Einschränkung ihrer Therapiefreiheit und eine Art "Kochbuchmedizin", die den Besonderheiten des Einzelfalls nicht ausreichend Rechnung trage. Solche Einstellungen sind heute immer noch anzutreffen, dürften mittlerweile aber nicht mehr so stark verbreitet sein.

Medizinische Versorgungszentren

Medizinische Versorgungszentren haben seit 2004 erheblich an Bedeutung gewonnen. Ende 2015 waren insgesamt 2.156 MVZs zugelassen . In ihnen arbeiteten insgesamt 10.020 Ärzte, davon 12.976 angestellte Ärzte (90,6 %) und 1.341 (9,4 %) als Vertragsärzte. Die Anzahl der Vertragsärzte ist seit 2012 rückläufig. Die am häufigsten beteiligten Arztgruppen sind Hausärzte und Internisten. Im Durchschnitt arbeiteten 6,6 Ärzte in einem MVZ, wobei die MVZs in Trägerschaft von Krankenhäusern durchschnittlich größer waren (7,6 Ärzte). MVZs konzentrieren sich vor allem in städtischen Ballungszentren. Nur 301 (14,1 %) der zugelassenen MVZs befanden sich in ländlichen Gemeinden. Von den 2.156 MVZs waren jeweils 910 (42,2 %) in Trägerschaft von Vertragsärzten und in Trägerschaft von Krankenhäusern . Der Anteil der Krankenhäuser an den MVZ-Träger ist in jüngster Zeit stark gestiegen.

Für Krankenhäuser bietet die Beteiligung an oder die Gründung von MVZs die Möglichkeit, für einen beständigen Einweisungsstrom aus dem ambulanten Sektor zu sorgen. Zugleich kann die gemeinsame Trägerschaft von Krankenhaus und MVZ auch zu einer besseren Abstimmung der ambulanten Nachsorge stationär behandelter Patienten beitragen. Insofern können MVZ nicht nur zu einer stärkeren Integration im Rahmen der ambulanten Versorgung, sondern auch zu einer verbesserten sektorenübergreifenden Kooperation führen. Allerdings birgt die Trägerschaft von Krankenhäusern auch Risiken: So haben diese MVZs ein Interesse daran, Patienten zur stationären Versorgung in ein angeschlossenes Krankenhaus des Trägers einzuweisen – und zwar auch dann, wenn dieses Krankenhaus nicht das am besten geeignete oder eine Indikation nicht gegeben ist.

Hausarztzentrierte Versorgung

Aufgrund der gesetzlichen Verpflichtung zum flächendeckenden Angebot einer hausarztzentrierten Versorgung haben Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung mittlerweile eine große Verbreitung gefunden. Ob sich durch diese Hausarztverträge die Versorgungsqualität tatsächlich verbessert hat, ist indes höchst unsicher. Befunde über die Auswirkung von Hausarztmodellen bzw. der hausarztzentrierten Versorgung auf die Versorgungsqualität weisen in unterschiedliche Richtungen . Einzelne Kassen wie die AOK Baden-Württemberg, die eine Vorreiterrolle bei der Konzipierung und Vereinbarung von Hausarztverträgen einnimmt, gehen davon aus, dass mit ihnen die Versorgungsqualität verbessert werden kann und auch worden ist . Einige Befragungen zeigen aber auch, dass viele Teilnehmer an Hausarztmodellen in der Qualität keinen Unterschied zur vorherigen Regelversorgung feststellen können . Zudem mangelt es gerade im Hinblick auf die Ergebnisqualität an validen Daten über die hausarztzentrierte Versorgung. Darüber hinaus lassen sich zahlreiche der in solchen Verträgen getroffenen Vereinbarungen nicht oder nur schwer auf ihre Einhaltung hin überprüfen. Dies gilt z.B. für die Wartezeiten von Versicherten der betreffenden Krankenkasse oder für ausführlichere Arzt-Patienten-Gespräche. Ganz abgesehen davon sind sie unter dem Gesichtspunkt, dass für alle Versicherten gleiche Versorgungsnormen gelten sollten, mehr als fragwürdig.

Sicher scheint hingegen zu sein, dass sich die zunächst erhofften Einsparungen kaum realisieren lassen. Hausarztverträge bringen häufig Mehrkosten mit sich,

• zum einen weil den beteiligten Ärzten Mehrleistungen (z.B. Dokumentation, Beteiligung an Qualitätszirkeln) gesondert vergütet werden;

• zum anderen weil die gesetzlichen Bestimmungen dem Hausärzteverband in den meisten Ländern mittlerweile ein Vertragsmonopol verschafft und sie es mit Hilfe dieses Monopols und der Möglichkeit, im Falle der Nichteinigung mit den Krankenkassen die zuständige Schiedsstelle anzurufen, verstanden haben, hohe Honorarforderungen durchzusetzen.

Angesichts dieser Rahmenbedingungen sieht die Mehrzahl der Krankenkassen Hausarztverträge mittlerweile sehr kritisch. Zahlreiche von ihnen haben bereits geschlossene Hausarztverträge gekündigt, häufig in der Hoffnung, den Hausärzteverband damit unter Druck setzen und bessere Vertragsbedingungen aushandeln zu können. Darüber hinaus ist bei den Sozialgerichten eine Vielzahl von Verfahren zu den einschlägigen Versorgungsverträgen anhängig.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Die Effekte der Etablierung eines ambulanten spezialfachärztlichen Versorgungsbereichs dürften erst ab 2013 mit dem Inkrafttreten der G-BA-Richtlinie über dessen Ausgestaltung nach und nach sichtbar werden. Allerdings lässt sich schon jetzt ihr potentieller Beitrag zur besseren Verzahnung der Sektoren eher gering veranschlagen. So ist nicht erkennbar, auf welchen durch das GKV-VStrG ins Werk gesetzten Mechanismen sich eine Erwartung nach einem reibungsloseren Ineinandergreifen der Sektoren gründet. Die Schaffung dieses neuen Versorgungsbereichs hat vor allem zum Ziel, den Zugang von Vertragsärzten zu den entsprechenden Leistungen zu verbessern. Krankenkassen befürchten einen erheblichen Kostenanstieg, weil Mengenbegrenzungsregeln fehlen und die Bedarfsplanung hier keine Anwendung findet.

Zudem wird kritisiert, dass die neuen Regelungen eine sektorenübergreifende Versorgung eher behindern als fördern könnten. So wurde der Leistungskatalog nach § 116b SGB V gegenüber der vorher geltenden Rechtslage begrenzt, denn seit 2012 gehören Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen nur noch zum spezialfachärztlichen Versorgungsbereich, wenn sie schwere Verlaufsformen aufweisen. Darüber hinaus bedarf es für die Behandlung von schweren Verlaufsformen der Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen einer Überweisung durch den Vertragsarzt (§ 116b Abs. 4 SGB V), sofern der Patient nicht direkt aus der stationären Versorgung zugewiesen wird. Mit diesen Bestimmungen werden die Wahlmöglichkeiten der GKV-Versicherten eingeschränkt und die Kooperationen zwischen den Sektoren eher erschwert. Im Zuschnitt des neuen § 116b SGB V kommt denn wohl auch eher die Absicht zum Ausdruck, Einkommensinteressen von Vertragsärzten Rechnung zu tragen als die Integration von Versorgungsverläufen zu verbessern.