Gesetzliche Regelungen zur Integration von Versorgungsstrukturen | bpb.de

Bis zum Ende der 1980er Jahre waren die Bestrebungen, die Durchlässigkeit der Sektorengrenzen zu erhöhen, vor allem am Widerstand der Kassenärzteschaft und der FDP gescheitert .

Angesichts dieser Erfahrung verpflichtete der Gesetzgeber im GRG (1989) Krankenkassen, Krankenhäuser und Vertragsärzte zum Abschluss dreiseitiger Verträge, die einen nahtlosen Übergang von ambulanter und stationärer Versorgung gewährleisten sollten. Allerdings sahen sich die Akteure angesichts ihrer sehr unterschiedlichen Interessen nicht in der Lage, Rahmenempfehlungen zu diesen dreiseitigen Verträgen zu verabschieden.

Erst dieses Scheitern veranlasste den Gesetzgeber dazu, die Zügel selbst stärker in die Hand zu nehmen. Zunächst räumte er mit dem GSG den Krankenhäusern ab 1993 das Recht zur vor- und nachstationären Behandlung ein. In der Folgezeit erweiterte er nach und nach die Spielräume – und später, besonders mit dem GKV-WSG 2007, auch die Pflichten – der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Etablierung integrierter, sektorenübergreifender Versorgungsformen. Insbesondere die rot-grüne Koalition bzw. und die große Koalition unter dem sozialdemokratisch geführten Bundesgesundheitsministerium (1998-2009) brachten diesbezüglich eine Reihe von Initiativen auf den Weg. Hingegen hat sich unter der schwarz-gelben Koalition die Dynamik wieder deutlich abgeschwächt. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die seit 1993 in Kraft getretenen gesetzlichen Rahmenregelungen.

Parallel dazu wurde das vorherige Monopol der KVen auf den Abschluss entsprechender Versorgungsverträge teilweise gelockert. Die Krankenkassen können heute Verträge außerhalb der Regelversorgung in den meisten Fällen an den KVen vorbei, zumeist mit Gemeinschaften von Ärzten, abschließen. Außerdem wurden die Möglichkeiten zur Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung erweitert.

Im Folgenden seien die wichtigsten Formen erläutert, in denen sich eine Versorgungsintegration vollziehen kann.

Modellvorhaben

Modellvorhaben wurden mit dem 2. GKV-NOG 1997 in das SGB V aufgenommen (§§ 63-65 SGB V). Sie sollen der Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung dienen und können sich auf die "Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung" beziehen.

Dabei können sie sich auch auf Leistungen, Maßnahmen und Verfahren jenseits des geltenden Sozialrechts erstrecken, sofern der G-BA über sie keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Für Modellvorhaben gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität, wobei Mehraufwendungen mit nachzuweisenden Einsparungen verrechnet werden können. Per Saldo erzielte Einsparungen können an die Versicherten weitergegeben werden. Die Modellvorhaben sollen im Regelfall auf eine Laufzeit von acht Jahren beschränkt sein und sind wissenschaftlich zu begleiten. Bemerkenswert ist, dass der Gesetzgeber die Möglichkeiten der Kassen erweiterte, entsprechende Verträge gegen den Willen der jeweiligen KV-Vorstände zu vereinbaren. Demnach mussten in der zwischen 1997 und 1999 geltenden Fassung die KVen einem Vertragsentwurf dann zustimmen, wenn mindestens 50 Prozent der Ärzte, die die Bedingungen zum Vertragsbeitritt erfüllen, dies wünschten.

Seit dem 1.1.2000 sind Verträge sowohl mit den KVen als auch mit einzelnen Vertragsärzten oder mit Gruppen dieser Leistungsbringer möglich. Modellvorhaben müssen sich nicht auf die sektorenübergreifende Integration, sondern können sich auch auf eine verbesserte Integration innerhalb der ambulanten Versorgung beziehen. Im Rahmen von Modellvorhaben sind vor allem regionale Praxisnetze erprobt worden.

Strukturverträge

Strukturverträge wurden ebenfalls mit dem 2.GKV-NOG in das SGB V aufgenommen. Bei Strukturverträgen ging es um die Vereinbarung neuer Versorgungs- und Vergütungsformen, die einem Hausarzt oder Verbünden von Haus- und Gebietsärzten die Verantwortung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung übertragen.

Auf der Seite der Vertragsärzte war hier die jeweilige KV der obligatorische Vertragspartner, auf der Kassenseite die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Damit waren Strukturverträge in das traditionelle System der vertragsärztlichen Versorgung eingebunden. Die Vertragsparteien konnten für die betreffenden Leistungen ein Budget vereinbaren und den beteiligten Ärzten die Budgetverantwortung zuweisen.

Das Budget und die Budgetverantwortung konnte neben den selbst erbrachten Leistungen auch die von Vertragsärzten "veranlassten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie weitere Leistungsbereiche" umfassen (§ 73a Abs. 1 SGB V). Das Honorar konnte nach Regeln verteilt werden, die von den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die kassenärztlichen Leistungen (EBM) und des regionalen Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) abweichen. Insbesondere Praxisnetze und Versorgungsformen wie Hausarztmodelle konnten auf der Grundlage des § 73a SGB V auf den Weg gebracht werden.

Wegen der für Modellvorhaben vorgeschriebenen Rahmenbedingungen, insbesondere ihrer Befristung und Evaluierungspflicht, eigneten sich die §§ 63-65 SGB V aus Kassensicht allerdings kaum dafür, die Versorgung systematisch an den KVen vorbei zu organisieren . Dies galt in noch stärkerem Maße für die Strukturverträge nach § 73a SGB V, denn zum einen waren die KVen hier obligatorischer Vertragspartner, zum anderen waren und sind derartige Verträge weitgehend auf die Verbesserung von Kooperationen in der ambulanten Versorgung beschränkt .

Strukturverträge sind mit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes abgeschafft und in die neuen Bestimmungen über „besondere Versorgungsformen“ integriert worden (§ 140a SGB V, s.u.). Sie sollen eine sektorenübergreifende oder interdisziplinäre Versorgung zum Gegenstand haben. Verträge sind möglich mit zugelassenen Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften. Dazu zählen neben Ärzten und Krankenhäusern u.a. auch Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen, Arzneimittel- und Medizinproduktehersteller. Kassenärztliche Vereinigungen können nur Vertragspartner sein, wenn sich der Vertrag auf deren Unterstützung ihrer Mitglieder bei der Teilnahme an der besonderen Versorgung erstreckt (§ 140a Abs. 3 SGB V).

Integrierte (sektorenübergreifende) Versorgung

Gegenüber dem zuvor geltenden Recht eröffnete die GKV-Reform 2000 erheblich erweiterte Möglichkeiten zur Integration der Versorgungssektoren (§ 140a-h SGB V i.d.F. des GKV-Reformgesetzes 2000).

Die Krankenkassen konnten nun mit einer Vielzahl von Trägern Verträge über integrierte, sektorenübergreifende Versorgungsformen abschließen (§ 140b SGB V): mit Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte, mit einzelnen sonstigen an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern, mit KVen, Krankenhausträgern oder Gemeinschaften von Krankenhausträgern sowie mit Trägern von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Im Einzelnen machte das SGB V folgende Vorgaben für die Vertragsinhalte:

• Die Verträge regeln die Modalitäten der Integrationsversorgung sowie die Vergütung der Leistungen. Dabei müssen sich die Vertragspartner "zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten" (§ 140b Abs. 3 SGB V). Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig (§ 140a SGB V), und sie haben im Rahmen der integrierten Versorgung einen umfassenden Leistungsanspruch gemäß den Bestimmungen des SGB V.

• Die Spitzenverbände der Krankenkassen schließen mit der KBV im Rahmen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung eine Rahmenvereinbarung über die Grundsätze der integrierten Versorgung (§ 140d SGB V), die Bestandteil des Bundesmantelvertrags wird. Sie können eine entsprechende Vereinbarung auch mit der DKG abschließen, soweit stationäre Leistungen von der Integrationsversorgung berührt sind (§ 140e SGB V).

• Die Verträge können bei der Festlegung der Vergütung für die integrierte Versorgung vorsehen, dass die beteiligten Leistungserbringer auch die Budgetverantwortung für die gesamte oder für Teilbereiche der Integrationsversorgung übernehmen. Dabei sind die Anzahl der Versicherten, ihre Risikostruktur sowie ergänzende Morbiditätskriterien zu berücksichtigen (§ 140c SGB V).

• Die Vergütung für Patienten, die im Rahmen der integrierten Versorgung behandelt werden, wird auf KV-Ebene aus der Gesamtvergütung für die ambulante Versorgung herausgelöst (Budgetbereinigung). Die Budgetbereinigung betrifft die vertragsärztliche Gesamtvergütung und die Arznei- und Heilmittelbudgets (§ 140f SGB V) sowie – auf der Grundlage der Bundespflegesatzverordnung – die krankenhausindividuellen Budgets. Ebenso wie bei der Vergütung sind auch bei der Budgetbereinigung die Anzahl der Versicherten, ihre Risikostruktur sowie ergänzende Morbiditätskriterien zu berücksichtigen.

• In der integrierten Versorgung erzielte Einsparungen können über einen Beitragsbonus an die beteiligten Versicherten weitergegeben werden, wenn diese sich mindestens ein Jahr an dieser Versorgungsform beteiligt haben. Ein Teil der Einsparungen kann auch für die Leistungserbringer oder für die Förderung der Versorgungsform verwendet werden (§ 140g SGB V).

Damit wurde neben der Regelversorgung klassischer Prägung eine zweite Säule der Patientenversorgung in der GKV geschaffen. De iure war nun ein Nebeneinander von korporatistischer und wettbewerblicher Versorgung etabliert . Bemerkenswert an diesen Bestimmungen ist vor allem, dass Verträge nun erstmals auch ohne Beteiligung der KBV beziehungsweise der KVen abgeschlossen werden können. Gleichzeitig wurde auf der Seite der Finanzierungsträger die Kompetenz zum Abschluss entsprechender Verträge von den Verbänden auf die einzelne Krankenkasse verlagert. Manche Beobachter sahen in den Bestimmungen zur Integrationsversorgung, vergleichbar den Festbetragsregelungen im GRG und der Kassenwahlfreiheit im GSG, das Kernstück der GKV-Reform 2000 und sprachen von einer "echten Versorgungsalternative" oder einer "geradezu bahnbrechenden Liberalisierung des Vertragsrechts" . In jedem Fall setzte der Gesetzgeber mit dem § 140a-h SGB V den Trend zur Erweiterung von Handlungsspielräumen in der Vertragspolitik und zur Aufweichung des KV-Monopols fort. Mit den 2004 in Kraft getretenen GMG-Bestimmungen zur Integration wurde diese Entwicklung weiter forciert.

Allerdings traten die erhofften Wirkungen (zunächst) nicht ein. Die Vereinbarung von Verträgen zur integrierten Versorgung erwies sich in der Praxis als ungemein schwierig (s.u.). Vor diesem Hintergrund sah sich der Gesetzgeber zu weit reichenden Neuregelungen veranlasst, die im GMG 2003 verabschiedet wurden und 2004 in Kraft traten :

• Die integrierte Versorgung wurde grundsätzlich außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KVen, d.h. vollständig auf individual- und nicht mehr auf kollektivvertraglicher Grundlage organisiert (§ 140a Abs. 1 SGBV). Die KVen kamen somit nicht mehr als Partner für einschlägige Verträge in Frage. Dementsprechend entfällt seither eine Rahmenvereinbarung. Die Begründung des Gesetzentwurfs führte dazu aus, dass die Vertragspartner der integrierten Versorgung mit der Rahmenvereinbarung "in die Abhängigkeit Dritter [gerieten], die weithin mit der integrierten Versorgung auf unterer Ebene nicht vereinbare Interessen einbringen" .

• Gleichzeitig wurde der Kreis der Vertragspartner der Krankenkassen ausgeweitet, und zwar auf einzelne Ärzte, auf Medizinische Versorgungszentren (s.u.) sowie auf Träger, die selbst keine Leistungen erbringen, sondern als Managementgesellschaften eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten (§ 140b Abs. 1 SGB V). Darüber hinaus war der Beitritt Dritter zu Verträgen zur integrierten Versorgung künftig nur noch mit Zustimmung aller Vertragspartner möglich (§ 140b Abs. 5 SGB V).

• Die Krankenkassen erhielten – zunächst bis Ende 2006, dann verlängert bis Ende 2008 – das Recht, zur Förderung der integrierten Versorgung bis zu 1 Prozent der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und der Vergütung für voll- und teilstationäre Leistungen einzubehalten (§ 140d Abs. 1 SGB V), um diese Mittel für die Anschubfinanzierung integrierter Versorgungsprojekte zu verwenden dienen. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung tragen, dass in der Anfangsphase der Entwicklung integrierter Versorgungsmodelle erhöhte Kosten auftreten.

• Die bisher obligatorische Bereinigung der Gesamtvergütungen wurde in den Jahren 2004 bis 2008 nur dann durchgeführt, wenn die eingesetzten Fördermittel den einbehaltenen Betrag in Höhe von einem Prozent der Gesamtvergütung überstiegen. Auf diese Weise wollte man die schwer lösbaren Probleme der Budgetbereinigung zumindest in der Startphase des Versorgungsprojekts umgehen.

Die Neuregelungen im § 140a-d SGB V zielten auf eine stärkere vertragspolitische Entflechtung von integrierter Versorgung und kollektivvertraglicher Regelversorgung. Die enge Verflechtung beider Bereiche, die mit dem GKV-GRG (2000) einhergegangen war, hatte gerade zu jener Überkomplexität geführt, an der das Zustandekommen von Verträgen zur integrierten Versorgung vielfach gescheitert war. Zugleich sollten die aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität resultierenden Restriktionen überwunden werden, indem alle bis 2008 abgeschlossenen Verträge von diesem Grundsatz befreit werden.

Darüber hinaus wurde der Kreis der potentiellen Partner von iV-Verträgen erweitert: Die Pflegeversicherung kann seit 2007 (GKV-WSG), pharmazeutische Unternehmen und Medizinproduktehersteller können seit 2010 (AMNOG) in Verträge zur integrierten Versorgung einbezogen werden (§ 140b Abs. 1 SGB V).

Allerdings gibt es weiterhin wichtige Verknüpfungspunkte zwischen integrierter Versorgung und Regelversorgung. Von Bedeutung ist insbesondere, dass die vertragsärztliche Gesamtvergütung nach wie vor um die Vergütung für die im Rahmen der integrierten Versorgung erbrachten ambulanten Leistungen bereinigt werden muss. Damit sind auch weiterhin Blockademöglichkeiten für die KVen verknüpft, weil dieses Verfahren nur unter Beteiligung der KVen möglich ist. Allerdings können die Krankenkassen im Fall einer Nichteinigung das zuständige Schiedsamt anrufen.

Besondere ambulante ärztliche Versorgung

Die Krankenkassen können ihren Versicherten seit 2004 anbieten, die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung zu übernehmen und zu diesem Zweck Verträge mit einzelnen oder mit Gemeinschaften von Ärzten, mit Trägern von Einrichtungen, die besondere ambulante ärztliche Versorgung anbieten (z.B. MVZ), oder mit KVen abschließen (§ 73c SGB V). Diese Verträge können sich auf die gesamte ärztliche Versorgung oder auf Teilbereiche (z.B. die Versorgung von Krebspatienten) beziehen. Ein wichtiges Ziel einschlägiger Verträge ist es, die Kooperation unterschiedlicher fachärztlicher Disziplinen zu verbessern.

Besondere Versorgungsformen

Strukturverträge, die integrierte Versorgung und die besondere ambulante ärztliche Versorgung wurden 2015 im Fünften Sozialgesetzbuch unter dem Begriff „Besondere Versorgungsformen" (§ 140a SGB V) zusammengefasst. Die zuvor abgeschlossenen Verträge für diese Versorgungsformen gelten aber weiter.

Disease Management Programme

Disease Management-Programme (DMPs) sind strukturierte Behandlungsprogramme für ausgewählte chronische Erkrankungen, die eine hochwertige Versorgung gewährleisten sollen. Im Zentrum von DMPs steht die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien, also symptom- oder indikationsbezogener Empfehlungen zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen, die den jeweils aktuellen Stand des medizinischen Wissens wiedergeben (Hart 1998). Die allgemeinen Rahmenvorgaben für DMPs sind in den Rechtsverordnungen zum Risikostrukturausgleich des Bundesministeriums für Gesundheit enthalten. Zu wichtigen Instrumenten dieser Programme zählen eine verbesserte Kooperation der beteiligten Leistungserbringer, ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, Schulungen für Patientinnen und Patienten sowie – nicht zuletzt – eine sektorenübergreifende Ausrichtung der Versorgung. Somit zählen DMPs auch zu jenen Versorgungsformen, die auf eine verbesserte Integration zielen. Nicht die sektorale Kompetenzverteilung zwischen den Leistungsanbietern soll Bezugspunkt für die Gestaltung der Versorgungsverläufe sein, sondern der sich aus den Gesundheitsproblemen ergebende Behandlungsbedarf des Patienten.

DMPs wurden 2002 mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-RSA-Reform) in die GKV eingeführt (§ 137 f-g SGB V). Sie sind für sechs Indikationen vorgesehen:

• koronare Herzkrankheit,

• Diabetes mellitus Typ 1,

• Diabetes mellitus Typ 2,

• Brustkrebs,

• Asthma bronchiale,

• chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung.

Die Vereinbarung von DMP-Verträgen kann innerhalb wie jenseits des Kollektivvertragssystems erfolgen: Die Krankenkassen schließen mit den Leistungserbringern – seien es deren Kollektivvertretungen z.B. in Gestalt der Kassenärztlichen Vereinigungen, seien es andere Verbände oder Gemeinschaften von Leistungserbringern – entsprechende Verträge, für die in der GKV verbindliche, einheitliche Rahmenregelungen für die DMPs getroffen werden. Die Krankenkassen erhalten für jeden Versicherten, der an einer dieser Krankheiten leidet und im Rahmen eines DMP versorgt wird, zusätzliche Mittel aus dem Risikostrukturausgleich. Diese Maßnahme wurde getroffen, um für die Krankenkassen einen Anreiz zu schaffen, sich um eine Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker zu bemühen (siehe Interner Link: Integrationsbedarf und Integrationsbemühungen). Mit der Einführung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs im Jahr 2009 wurde auch die Mittelzuweisung für DMP-Versicherte grundlegend reformiert.

Medizinische Versorgungszentren

Durch das GMG wurden mit Wirkung von 2004 an Medizinische Versorgungszentren als Form der integrierten Versorgung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen (§ 95 SGB V). Medizinische Versorgungszentren sind "fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen" (§ 95 Abs. 1 SGB V), in denen Angehörige unterschiedlicher ärztlicher Fachgruppen (als Selbständige oder Angestellte) in einheitlicher Trägerschaft die Versorgung übernehmen und dabei ggf. mit andere nichtärztlichen Gesundheitsberufen und Versorgungseinrichtungen (Pflege, Physiotherapeuten etc.) kooperieren. Sie sollen eine Versorgung aus einer Hand ermöglichen, also die angestrebte Integration von Versorgungsstrukturen vorantreiben bzw. verkörpern. Kennzeichen eines Medizinischen Versorgungszentrums ist das interdisziplinäre Angebot an Gesundheitsleistungen.

Die Grundidee besteht also darin, dass Ärzte fächerübergreifend und mit anderen Gesundheitsberufen unter einem Dach zusammenarbeiten. Weil MVZs eine verbesserte interdisziplinäre Kooperation ermöglichen, erhofft man sich von ihnen eine Verbesserung der Versorgungsqualität. Auch können Geräte, Räume und Personal vermutlich effizienter genutzt werden. Dabei können sich diese Zentren "aller zulässigen Organisationsformen bedienen" (§ 95 Abs. 3 SGB V), die geeignet sind, eine einheitliche Trägerschaft zu begründen. Dies können sowohl Organisationsformen des öffentlichen Rechts als auch Organisationsformen privaten Rechts wie z.B. eine GmbH oder eine AG sein. Damit ist grundsätzlich die Möglichkeit für eine nachhaltige Veränderung der Versorgungslandschaft auch in gewinnwirtschaftlichen Strukturen gegeben.

Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums können alle zugelassenen Leistungserbringer nach dem SGB V sein. Insbesondere Gemeinschaften von Ärzten und Krankenhäuser kommen dafür in Frage. Krankenkassen, Wohlfahrtsverbände, aber auch pharmazeutische Unternehmen sind von der Trägerschaft ausgeschlossen, weil sie keine Leistungen unmittelbar am Patienten erbringen. Jedes MVZ muss unter einer ärztlichen Leitung stehen. Der ärztliche Leiter muss in dem betreffenden MVZ selbst als angestellter oder als Vertragsarzt tätig sein.

Hausarztzentrierte Versorgung

Eine besondere hausärztliche ("hausarztzentrierte") Versorgung, deren Qualitätsmerkmale über die einfache hausärztliche Versorgung hinausgehen, ist seit 2004 vorgesehen (§ 73b SGB V). War deren Einführung im GKV-GMG noch eine Soll-Bestimmung, so sind die Krankenkassen seit 2007 (GKV-WSG) dazu verpflichtet, flächendeckend eine hausarztzentrierte Versorgung sicherzustellen und zu diesem Zweck mit besonders qualifizierten Hausärzten Verträge zu schließen (§ 73b Abs. 2 SGB V). Zudem wurden die Krankenkassen dazu verpflichtet, ihren Versicherten für die Teilnahme an derartigen Programmen einen besonderen Tarif (z.B. Boni, Zuzahlungsermäßigungen) anzubieten. Für die Versicherten ist die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung freiwillig

Das GKV-WSG verpflichtete der Krankenkassen, bis zum 30.06.2009 Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung "mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten" (§ 73b Abs. 4 SGB V). Die KVen können seitdem nur dann Partner für Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung sein, wenn Gemeinschaften hausärztlicher Leistungserbringer sie dazu ermächtigt haben und ohne sie kein Vertrag zustande gekommen ist (§ 73b Abs. 3 u. 4 SGB V).

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung wurde mit dem GKV-VStrG zum 1.1.2012 als neuer Versorgungsbereich neben der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung in das Sozialgesetzbuch aufgenommen (§ 116b SGB V). Sie regelt die Behandlung bei hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit schweren Verlaufsformen bei besonderen Krankheitsverläufen. Zu den Krankheiten, die in diesen Versorgungsbereich fallen, zählen z.B. schwere Verlaufsformen von Krebserkrankungen, HIV/Aids oder Multipler Sklerose sowie seltene Krankheiten wie z. B. Mukoviszidose (§ 116b Abs. 1 SGB V).

In der Vergangenheit hatte der Gesetzgeber die Möglichkeiten der Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung in solchen Fällen bereits erweitert (siehe Tabelle 1). Auch Vertragsärzten und Medizinischen Versorgungszentren war die Teilnahme an dieser Versorgung möglich. Allerdings hatten KBV und KVen beklagt, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer im Wettbewerb mit den Krankenhäusern benachteiligt seien, u.a. weil sie im Gegensatz zu den Krankenhäusern Mengenbegrenzungsbestimmungen und den daran gekoppelten Vergütungsregeln unterlägen und auch nicht auf staatliche Investitionszahlungen zurückgreifen könnten.

Die Neufassung des § 116b SGB V trat an die Stelle der vorherigen Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser. Nunmehr können neben Krankenhausärzten auch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer – niedergelassene Vertragsärzte und Medizinische Versorgungszentren – GKV-Patienten in entsprechenden Fällen zu einheitlichen Bedingungen versorgen.

Der Gesetzgeber hat den G-BA mit der Ausgestaltung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragt (§ 116b Abs. 4 SGB V). Nach dem Inkrafttreten der entsprechenden Richtlinie müssen Leistungserbringer, die Patienten im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung behandeln wollen, dies gegenüber dem – eigens zu diesem Zweck um Vertreter der Landeskrankenhausgesellschaften erweiterten – Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen des jeweiligen Bundeslandes anzeigen (§ 116b Abs. 2 u. 3 SGB V). Sie müssen dabei belegen, dass sie die in der Richtlinie vorgegebenen Anforderungen erfüllen. Wenn der erweiterte Landesausschuss dem Leistungserbringer nicht binnen zweier Monate mitteilt, dass er die entsprechenden Anforderungen nicht erfüllt, ist dieser zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt. Die bisherigen Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser bei den oben genannten Leistungen laufen spätestens Ende 2014 aus.

Für die Beteiligung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gelten einheitliche Qualifikationsanforderungen, einheitliche Anforderungen an die Ausstattung der Einrichtungen und einheitliche Vergütungsregeln. Behandlung und Vergütung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erfolgen ohne Bedarfsplanung, ohne Mengensteuerung und zu festen Preisen. Darin sehen insbesondere die Vertragsärzte eine Verbesserung (s.o.).

Die betreffenden Leistungen werden direkt von den Krankenkassen vergütet. Die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung wird um die spezialfachärztlichen Leistungen bereinigt, wobei die Bereinigung nicht zu Lasten der hausärztlichen Gesamtvergütung und der fachärztlichen Grundversorgung gehen darf. Über die anzuwendende Kalkulationssystematik müssen sich der GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG noch verständigen. Sie soll auf dem EBM beruhen und auch nichtärztliche Leistungen wie z. B. Sach- und Investitionskosten berücksichtigt (§ 116b Abs. 6 SGB V).

Der Gesetzgeber beansprucht, mit diesen Neuregelungen die Kooperation zwischen den Versorgungssektoren zu verbessern; allerdings ist nicht ersichtlich, aus welchen Mechanismen sich ein solcher Effekt ergeben soll (siehe hierzu: Interner Link: Integrationsbedarf und Integrationsbemühungen). Zur Spezialfachärztlichen Versorgung siehe auch: Interner Link: Versorgungsbedarf – Leistungserbringung – Leistungsanbieter.

Obligatorische Wahltarife

Seit 2007 sind die Krankenkassen verpflichtet, den Versicherten, die an Modellvorhaben, an der hausarztzentrierten Versorgung, an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung, an Disease Management Programmen oder an der integrierten Versorgung teilnehmen, einen besonderen Tarif anzubieten. Auf diese Weise will der Gesetzgeber auch für die Versicherten einen Anreiz schaffen, sich an derartigen Versorgungsformen zu beteiligen. Die Krankenkassen können als Bonus eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen (§ 53 Abs. 3 SGB V). Dabei müssen die "Aufwendungen für jeden Wahltarif (…) jeweils aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer finanziert werden" (§ 53 Abs. 9 SGB V). Für die Versicherten bleibt die Teilnahme an diesen besonderen Versorgungsformen freiwillig.