Die Zulassung von Arzneimitteln
Die Zulassung von Arzneimitteln in Deutschland
Die Arzneimittelzulassung wird in Deutschland ähnlich wie in anderen Ländern vom Staat reguliert. Die Zulassung und das Inverkehrbringen von Arzneimitteln sind im Arzneimittelgesetz (AMG) geregelt. Das AMG schreibt vor, dass Fertigarzneimittel der Zulassung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bedürfen. Das BfArM ist eine staatliche Behörde, die 1994 aus dem ehemaligen Bundesgesundheitsamt (BGA) hervorgegangen ist. Im Zulassungsverfahren müssen die Antragsteller die Wirksamkeit, die Unbedenklichkeit und die pharmazeutische Qualität des Arzneimittels nachweisen:
Die Wirksamkeit ist dann gegeben, wenn das Arzneimittel einen positiven Einfluss auf den Gesundheitszustand beziehungsweise die Krankheitssymptome nimmt.
Die Unbedenklichkeit liegt dann vor, wenn der gesundheitliche Nutzen und die schädlichen Nebenwirkungen (unerwünschte Arzneimittelwirkungen) in einem vertretbaren Verhältnis zueinander stehen.
Die pharmazeutische Qualität bezieht sich auf die "Beschaffenheit eines Arzneimittels, die nach Identität, Gehalt, Reinheit, sonstigen chemischen, physikalischen, biologischen Eigenschaften oder durch das Herstellungsverfahren bestimmt wird" (§ 4 Abs. 15 AMG).
Diese Kriterien werden häufig als die "drei Hürden" der Arzneimittelzulassung bezeichnet. Sie gehen auf die 1978 in Kraft getretene Novellierung des AMG zurück. Zuvor war ein Zulassungsverfahren vor dem Marktzutritt nicht vorgesehen, die Arzneimittel wurden lediglich amtlich registriert. Die Verabschiedung des Arzneimittelgesetzes stellte einen wichtigen Fortschritt bei der Qualitätssicherung dar. Ungeachtet dessen weisen Expertinnen und Experten auf nach wie vor existierende Schwachstellen der Arzneimittelzulassung in Deutschland hin. In diesem Zusammenhang werden vor allem folgende Probleme genannt:
Die amtliche Zulassung bescheinigt einem Arzneimittel nur die prinzipielle Wirksamkeit. Die subjektive Verbesserung des Gesundheitszustandes in einer geringen Zahl von Fällen reicht bereits für einen solchen Nachweis aus. Umgekehrt bedeutet dies, dass das BfArM einem Arzneimittel den Marktzutritt in der Regel nur dann verweigern kann, wenn es seinerseits dem Hersteller nachweist, dass das fragliche Medikament unwirksam ist. Zudem beschränkt sich das BfArM im Zulassungsverfahren weitgehend auf die Prüfung der Herstellerunterlagen und führt keine eigenen Untersuchungen durch.
Die klinischen Prüfungen sind in vielen Fällen nicht oder nicht angemessen auf die Praxis der Krankenversorgung zugeschnitten. Zum einen ist die Anzahl der Versuchspersonen recht niedrig und die Dauer der Prüfung eher kurz. Zum anderen orientiert sich die Auswahl der Probanden zumeist an dem Ziel, die Wirksamkeit des Medikaments möglichst frei von etwaigen "störenden" Einflüssen überprüfen zu können. Gerade diese Einflüsse sind im Versorgungsalltag aber eher die Regel als die Ausnahme. Männer mittleren Alters sind in diesen klinischen Prüfungen überrepräsentiert, Frauen, ältere Menschen und Kinder unterrepräsentiert.
Der Arzneimittelmarkt in Deutschland ist außerordentlich unübersichtlich. Die Zahl der zugelassenen Arzneimittel ist im Vergleich zu anderen Ländern wie etwa Frankreich oder Schweden außerordentlich hoch. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, dass in Deutschland im Unterschied zu vielen anderen Ländern zum einen bestimmte Heilwässer, Stärkungsmittel etc. zu den Arzneimitteln gerechnet werden und zum anderen nicht nur einzelne Wirkstoffe, sondern auch jede Dosierungsstärke und Darreichungsform bei der Zählung berücksichtigt werden. Aber: Auch wenn man dies in Rechnung stellt, bleibt die Zahl der auf dem deutschen Markt zugelassenen Arzneimittel im internationalen Vergleich doch außerordentlich hoch.
Umstrittene Arzneimittel sind solche Präparate, deren therapeutische Wirksamkeit nicht oder nicht in ausreichendem Maße durch kontrollierte klinische Studien nachgewiesen ist oder deren Nutzen-Risiko-Verhältnis als negativ angesehen wird. Für das Jahr 2014 wurden 48 Indikationsgruppen verordneter umstrittener Arzneimittel gezählt (zum Beispiel bestimmte Antidementiva, pflanzliche Hypnotika und Magnesiumpräparate) . Viele der auf dem deutschen Markt verordnungsfähigen umstrittenen Arzneimittel sind in den USA, in Großbritannien und in den skandinavischen Ländern nicht erhältlich beziehungsweise lediglich als Nahrungsergänzungsmittel zu beziehen. Daraus schließen pharmakologische und ärztliche Expertinnen und Experten, dass ohne Nachteil für die Patientinnen und Patienten auf diese umstrittenen Arzneimittel verzichtet werden könne. Im Jahr 2014 erfolgten knapp 28,4 Millionen Verordnungen umstrittener Arzneimittel mit Nettokosten von insgesamt 625 Millionen Euro . Damit sind Verordnungsmenge und Umsatz bei umstrittenen Arzneimitteln im Vergleich zu den frühen 1990er-Jahren deutlich zurückgegangen.
Die Europäisierung der Arzneimittelzulassung
Insbesondere seit den 1990er-Jahren ist die Bedeutung der Europäischen Union für die Arzneimittelzulassung stark gewachsen . In den Mitgliedsstaaten der EU sind derzeit drei unterschiedliche Wege für die Zulassung möglich:
das zentrale Zulassungsverfahren
das dezentrale Zulassungsverfahren
das nationale Zulassungsverfahren
Beim zentralen Zulassungsverfahren wird einem Arzneimittel durch die Europäische Kommission die Zulassung für den gesamten EU-Raum erteilt. Es ist für innovative, biotechnologische Präparate und – seit 2004 – für neue Wirkstoffe zur Behandlung von Krebserkrankungen, neurogenerativen Erkrankungen, Diabetes und AIDS obligatorisch. Für andere Medikamente, die auch als innovativ eingestuft werden, kann dieses Verfahren gewählt werden. Beim zentralen Zulassungsverfahren muss die Zulassung bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (European Medicines Agency – EMA, früher: European Medicines Evaluation Agency – EMEA) beantragt werden. In der EMA ist ein Evaluierungskomitee dafür zuständig, Empfehlungen über die Zulassung auszuarbeiten. Es setzt sich aus jeweils zwei Vertreterinnen und Vertretern der nationalen Zulassungsbehörde zusammen. Die EMA leitet die Empfehlung des Evaluierungskomitees an die Europäische Kommission weiter, die auf dieser Grundlage schließlich über die Zulassung entscheidet. Hat ein Arzneimittel dieses Verfahren erfolgreich durchlaufen, ist es automatisch in allen Mitgliedsstaaten der EU zugelassen. Das zentrale Zulassungsverfahren hat seit seinem Inkrafttreten stark an Bedeutung gewonnen: Von den 46 im Jahr 2014 in Deutschland erstmals in die Therapie eingeführten neuen Arzneimittelstoffen wurden allein 43 auf diesem Weg zugelassen, während nur drei eine nationale Zulassung durch das BfArM erhielten .
Das dezentrale Anerkennungsverfahren müssen alle anderen Arzneimittel durchlaufen, für die die Zulassung in mehr als einem Mitgliedsstaat beantragt wird. Die Zulassung erfolgt durch die EU-Mitgliedstaaten. Jedoch handeln diese auf der Grundlage eines gemeinsamen Verfahrens, das auf der wechselseitigen Anerkennung von Zulassungskriterien und -entscheidungen durch alle EU-Mitgliedsstaaten beruht. Bei diesem Verfahren werden Zulassungsanträge in einem Referenzmitgliedsstaat und in den anderen Mitgliedsstaaten gestellt, in denen eine Zulassung angestrebt wird. Die Zulassungsbehörde des Referenzmitgliedsstaates entscheidet über die Erstzulassung des Medikaments. Bei einer positiven Entscheidung hat der Hersteller einen Anspruch darauf, dass die zuständigen Behörden der anderen Mitgliedsstaaten diese Entscheidung anerkennen. Diese dürfen eine Anerkennung der Erstzulassung nur in begründeten Ausnahmefällen verweigern. Wenn dies dennoch geschieht, kann das betreffende Unternehmen versuchen, die Zulassung über ein europäisches Schiedsverfahren unter Beteiligung der EMA zu erreichen. Die in diesem Schiedsverfahren getroffene Entscheidung ist dann für alle Beteiligten bindend. Beim dezentralen Anerkennungsverfahren spielen also Entscheidungen auf europäischer Ebene eine deutlich geringere Rolle als beim zentralen Verfahren.
Das nationale Zulassungsverfahren findet bei allen Arzneimitteln Anwendung, die nicht zwingend unter das dezentrale Zulassungsverfahren fallen und nur in einem Mitgliedstaat vertrieben werden sollen. In Deutschland ist in diesem Fall das BfArM zuständig.
Mit der Einführung des zentralen beziehungsweise des dezentralen Zulassungsverfahrens für den internationalen Vertrieb von Arzneimitteln hat das nationale Zulassungsverfahren stark an Bedeutung verloren. Der Trend zur Europäisierung der Arzneimittelzulassung setzte sich seitdem weiter fort. So beschloss die Europäische Kommission mittlerweile ein beschleunigtes Zulassungsverfahren für solche Arzneimittel, an denen wegen ihrer Bedeutung für die öffentliche Gesundheit und wegen ihres innovativen Charakters ein besonderes Interesse besteht. Zudem wurde die Praxis der Dauerzulassung eines Medikaments geändert: Musste die Zulassung bisher alle fünf Jahre erneuert werden, so ist nun lediglich eine einmalige Überprüfung fünf Jahre nach der Erstzulassung erforderlich.
Die Europäisierung der Arzneimittelzulassung geht auf Bestrebungen der Europäischen Kommission und des Europäischen Rats zur Schaffung eines europäischen Arzneimittelmarkts zurück. Damit sollen bisherige Wachstumshemmnisse für die pharmazeutische Industrie beseitigt werden. Diese spielt in der industriepolitischen Strategie der Europäischen Kommission eine große Rolle, weil sie als ein innovativer und zukunftsträchtiger Wirtschaftszweig mit einem großen Potenzial zu Schaffung neuer Arbeitsplätze angesehen wird.
Patentschutz für Arzneimittel
Neu zugelassene Arzneimittel verfügen über einen Patentschutz von 20 Jahren. Dieser Zeitraum gilt vom Zeitpunkt der Patentanmeldung an, nicht von dem der Marktzulassung. Da im Allgemeinen eine frühzeitige Patentanmeldung – bereits während des Entwicklungsprozesses – notwendig und das Zulassungsverfahren häufig sehr langwierig ist, kann die effektive Patentlaufzeit erheblich kürzer ausfallen. Vor diesem Hintergrund hat die EU eine Ergänzung nationalstaatlicher Regelungen vorgenommen und garantiert jedem Arzneimittel einen 15-jährigen Patentschutz ab dem Zeitpunkt der Marktzulassung. Nach Ablauf des Patentschutzes können andere Unternehmen Nachahmerpräparate auf dem Markt anbieten.
Die Arzneimittelherstellung
In Deutschland gab es 2014 insgesamt 669 Hersteller pharmazeutischer Produkte mit gut 112.000 Beschäftigten . Gleichzeitig zeichnet sich die pharmazeutische Industrie durch eine hohe Produktivität aus und zählt zu den wachstumsstärksten Branchen in Deutschland. Pharmazeutische Unternehmen stellten im Jahr 2015 Erzeugnisse mit einem Produktionswert von 29,6 Milliarden Euro zu Herstellerabgabepreisen her . Daneben werden Rezepturen in kleineren Mengen auch von niedergelassenen Apotheken und Krankenhausapotheken angefertigt.
Der Konzentrationsgrad in der Pharmaindustrie ist vergleichsweise gering. Rund 93 Prozent der Arzneimittel herstellenden Unternehmen beschäftigen weniger als 500 Mitarbeiter, 76 Prozent der Unternehmen sogar weniger als 100 Beschäftigte . Die zehn größten Anbieter erreichen einen Marktanteil von nicht einmal 30 Prozent, die 100 größten aber immerhin bereits mehr als 80 Prozent. Allerdings hat in den letzten Jahren eine deutliche Marktkonzentration stattgefunden. Auch kann der Konzentrationsgrad auf bestimmten Teilmärkten für einzelne Indikationsgruppen sehr hoch sein. Der Patentschutz verschafft manchen Anbietern hier nicht selten sogar eine monopolähnliche Stellung. Zudem erlangen einzelne Arzneimittelhersteller durch ihre Verbindung mit großen multinational operierenden Chemiekonzernen eine besondere Marktmacht.
Auch wenn die nationalstaatlich unterschiedlichen Regelungen für den Marktzutritt den internationalen Handel mit Pharmazeutika immer noch erschweren, ist der Arzneimittelmarkt doch durch einen hohen Internationalisierungsgrad gekennzeichnet. So belief sich das Exportvolumen für pharmazeutische Erzeugnisse im Jahr 2010 auf 69,7 Milliarden Euro, das Importvolumen auf 45,3 Milliarden Euro . Insbesondere im EU-Raum hat die Harmonisierung der Zulassungsanforderungen im Zuge der Schaffung eines europäischen Binnenmarktes große Fortschritte gemacht. Gemessen an den Umsätzen ist Deutschland weltweit nach den USA, Japan und China der viertgrößte Arzneimittelmarkt .
Die Pharmaunternehmen verfügen über einflussreiche Interessenverbände mit einer großen Nähe zu politischen Entscheidungsträgern. Die wichtigsten dieser Verbände sind der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) und der Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. (vfa). Der BPI fungierte bis zur ersten Hälfte der 1990er-Jahre als Dachverband der Pharmaunternehmen. Aufgrund interner Interessenkonflikte verließen vor allem die großen und forschungsintensiven, als multinationale Konzerne agierenden Arzneimittelhersteller den BPI und bildeten den vfa. Der BPI organisierte 2015 rund 240 überwiegend mittelständische Unternehmen , unter denen sich zahlreiche Generikahersteller befinden. Der vfa hat lediglich 47 Mitgliedsunternehmen, bei denen es sich jedoch fast ausnahmslos um große und international operierende Unternehmen handelt . In den Mitgliedsunternehmen des VFA arbeiten mit knapp 78.000 Personen etwa 70 Prozent aller Beschäftigten in der gesamten pharmazeutischen Industrie Deutschlands (ebd.: 2009). Neben diesen beiden Verbänden ist noch der Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller e. V. (BAH) von Bedeutung. Er vertritt vor allem die auf den Selbstmedikationsmarkt orientierten Unternehmen. Im BAH sind rund 450 Unternehmen organisiert.
Der Vertrieb von Arzneimitteln
Der Arzneimittelvertrieb ist in Deutschland recht streng geregelt. Grundsätzlich wird zwischen verschreibungspflichtigen, apothekenpflichtigen und frei verkäuflichen Arzneimitteln unterschieden:
Verschreibungspflichtige und apothekenpflichtige Medikamente dürfen nur in Apotheken abgegeben werden (§§ 43, 48, 49 AMG). Verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen nur aufgrund einer ärztlichen Verordnung abgegeben werden.
Frei verkäufliche Arzneimittel (Heilwässer, bestimmte Mund- und Rachentherapeutika, Multivitamine, pflanzliche Mittel und andere) sind von der Verschreibungs- und Apothekenpflicht freigestellt und können zum Beispiel in Drogerie- und Verbrauchermärkten sowie in Reformhäusern abgegeben werden (§ 44 AMG).
Zur Freigabe bestimmter Arzneimittel für den Verkehr außerhalb der Apotheken bedarf es einer Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit BMG (§ 45 AMG).
Anders als in einigen europäischen Nachbarstaaten ist Ärztinnen und Ärzten in Deutschland die Direktabgabe von Arzneimitteln verboten (Dispensierverbot). Zwar können sie Maßnahmen der Direktmedikation (zum Beispiel Injektionen) durchführen. Aber sonst dürfen sie Medikamente nur als Ärztemuster abgeben, die sie in geringen Mengen von den Herstellern bekommen.
Öffentliche Apotheken
Die wichtigsten Abgabestellen von Fertigarzneimitteln sind Apotheken, die für weite Bereiche des Arzneimittelvertriebs ein Monopol innehaben. Am Jahresende 2015 gab es in Deutschland laut 20.249 niedergelassene (öffentliche) Apotheken und rund 400 Krankenhausapotheken, die Arzneimittel im Rahmen der stationären Versorgung abgeben. Deren Vertriebsvolumen ist im Vergleich zu dem der niedergelassenen Apotheken aber recht gering.
Niedergelassene Apotheken unterliegen nach dem Apothekengesetz (ApoG) einem Fremdbesitzverbot (§ 2 ApoG). Dies bedeutet, dass es nur einer Apothekerin oder einem Apotheker gestattet ist, eine Apotheke zu besitzen und zu betreiben. Bis Ende 2003 galt für Apothekerinnen und Apotheker auch noch ein Mehrbesitzverbot: Jeder Apothekerin und jedem Apotheker war also das Eigentum an nur einer Apotheke gestattet. Die Gründung von Filialen oder gar die Bildung von Apothekenketten war damit verboten. Dieses Mehrbesitzverbot wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz mit Wirkung zum 1. Januar 2004 vorsichtig gelockert (§ 2 ApoG). Nunmehr ist es der Besitzerin oder dem Besitzer einer Hauptapotheke gestattet, bis zu drei Filialen zu gründen (§ 1 und 2 ApoG). Eine Apothekerin/Ein Apotheker muss dafür eine Erlaubnis beantragen, die an restriktive Voraussetzungen gebunden ist. Dazu zählt unter anderem, dass
die Filialen in demselben Landkreis oder in derselben kreisfreien Stadt beziehungsweise in benachbarten Landkreisen oder kreisfreien Städten liegen,
die Betreiberin oder der Betreiber der Filiale persönlich eine Hauptapotheke führt und
für jede Filiale eine verantwortliche Apothekerin beziehungsweise ein verantwortlicher Apotheker benannt wird, die/der denselben Verpflichtungen unterliegt wie die Leiterin oder der Leiter einer Apotheke (§ 2 Abs. 4 und 5 ApoG).
Die Apothekendichte in Deutschland ist im internationalen Vergleich sehr hoch . 2009 kam im Bundesdurchschnitt auf 3.796 Einwohner eine Apotheke (siehe Abbildung Einwohner je Apotheke nach Bundesländern am Ende des Textes). Allerdings existiert auch ein erhebliches regionales Gefälle: Im Saarland versorgte eine Apotheke 3.021 Einwohnerinnen und Einwohner, in Brandenburg 4.409 Einwohnerinnen und Einwohner. Generell ist die Apothekendichte in den neuen Bundesländern deutlich niedriger als im Westen, ohne dass es deshalb zu Versorgungsengpässen kommen würde. Von den 20.249 öffentlichen Apotheken waren im Jahr 2015 lediglich 4.281 Filialapotheken (21,1 Prozent).
Versandhandel mit Arzneimitteln
Seit 2004 ist in Deutschland auch der Versandhandel mit Arzneimitteln grundsätzlich gestattet (§ 11a ApoG). Allerdings ist die Aufnahme des Versandhandels an strenge Voraussetzungen geknüpft. Zu diesen zählen unter anderem folgende Bestimmungen:
Der Versandhandel kann nur einer Apothekerin oder einem Apotheker gestattet werden.
Der Versandhandel kann nur zusätzlich zum normalen Betrieb aus einer öffentlichen Apotheke erfolgen.
Der Versandhandel hat den für den sonstigen Apothekenbetrieb üblichen Vorschriften zu folgen.
Die prinzipielle Zulassung des Versandhandels steht im Zusammenhang mit den Kostendämpfungsbemühungen im Gesundheitswesen: Ihr war eine längere Diskussion vorausgegangen. Der Versandhandel könnte – so eine verbreitete Sicht – finanzielle Vorteile bringen, wenn Verbraucherinnen, Verbraucher und Kassen Preisvorteile der Versender aus anderen Ländern nutzen oder die deutschen (Versand-)Apotheken durch entsprechende gesetzliche Änderungen der GKV oder auch einzelnen Kassen Preisnachlässe gewähren könnten. Der Versandhandel mit Arzneimitteln wird zurzeit nur unzureichend erfasst. Insgesamt aber lässt sich die Feststellung treffen, dass er gegenwärtig nur eine untergeordnete Rolle spielt. Die stärkere Einbeziehung des Versandhandels in den Arzneimittelvertrieb könnte nach Angaben der Krankenkassen zu erheblichen Einsparungen beitragen. Allerdings ist bei derartigen Berechnungen zu berücksichtigen, dass Apotheken auch Funktionen wahrnehmen (zum Beispiel den Notdienst), die über die Arzneimittelpreise in einer Mischkalkulation mitfinanziert werden. Im Jahr 2015 belief sich ihr Umsatz mit rezeptfreien Arzneimitteln auf 1,04 Milliarden Euro, das waren rund 16,2 Prozent des Gesamtumsatzes mit diesen Arzneimitteln . Den Angaben des Verbandes zu Folge hatten über 3.000 öffentliche Apotheken eine Versandhandelserlaubnis. Allerdings betrieben nur rund 150 einen "ernstzunehmenden" Versandhandel .
Der damalige Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, das wichtigste wissenschaftliche Beratergremium des Bundesministeriums für Gesundheit, wies in seinem Gutachten 2000/2001 darauf hin, dass bei den Apotheken zunftähnliche Vertriebsstrukturen die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung behindern . Wirtschaftlichkeitsreserven könnten sich dann ergeben, wenn Apothekerinnen und Apotheker oder Apothekenketten untereinander künftig in einen Preiswettbewerb gegenüber allen oder einzelnen Kassen treten könnten
Arzneimittelgroßhandel
Die Apotheken beziehen den Großteil der Arzneimittel nicht direkt vom Hersteller, sondern über den Großhandel. Im Unterschied zur pharmazeutischen Industrie ist der Großhandel außerordentlich stark konzentriert: Die fünf größten Unternehmen verfügen über einen Marktanteil von mehr als 80 Prozent.
