Bundesebene
Auf der Bundesebene weist der Gesetzgeber den Akteuren folgende Steuerungskompetenzen zu:
Der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) das Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRGs) (§ 17b Abs. 2 KHG). Dazu zählen vor allem der Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen und der Regelungen zur Grenzverweildauer (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG), aber auch zum Beispiel ein Katalog ergänzender Zusatzentgelte einschließlich der Vergütungshöhe (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG).
Der GKV-Spitzenverband und der PKV-Verband gemeinsam vereinbaren mit der DKG Empfehlungen für die Kalkulation und Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 9 Abs. 1 Nr. 4 KHEntgG) und Empfehlungen an die Vertragsparteien auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte (§ 9 Abs. 1 KHEntgG).
Der GKV-Spitzenverband und die DKG beziehungsweise die Bundesverbände der Krankenhausträger verabschieden gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Rahmenempfehlungen zum Inhalt der dreiseitigen Verträge, die die Vertragsparteien auf Landesebene zur Gewährleistung eines nahtlosen Übergangs zwischen ambulanter und stationärer Behandlung abzuschließen haben (§ 115 Abs. 5 SGB V). Außerdem sprechen die Spitzenverbände gemeinsam und die DKG Empfehlungen zur Vergütung vor- und nachstationärer Leistungen im Krankenhaus aus und setzen sich dabei mit der KBV ins Benehmen (§ 115a Abs. 3 SGB V).
Der GKV-Spitzenverband sowie die DKG oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam vereinbaren mit der KBV einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, deren einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit dieser Eingriffe (§ 115b Abs. 1 SGB V).
Der GKV-Spitzenverband, der PKV-Verband und die DKG vereinbaren unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorganisationen der Krankenpflege Maßnahmen der Qualitätssicherung für zugelassene Krankenhäuser, die für das einzelne Krankenhaus unmittelbar verbindlich sind (§ 137 SGB V).
Der GKV-Spitzenverband und die DKG richten eine paritätisch besetzte und um unparteiische Mitglieder erweiterte Bundesschiedsstelle ein, die in strittigen Fragen entscheidet (§ 18a Abs. 6 KHG).
Die DKG und der GKV-Spitzenverband erarbeiten "gemeinsam Empfehlungen über die Maßstäbe und Grundsätze für die Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser, insbesondere für den Personalbedarf und die Sachkosten" (§ 19 KHG).
Außerdem kann der GKV-Spitzenverband mit der DKG eine Rahmenvereinbarung über den Inhalt und die Durchführung der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V schließen.
Landesebene
Auf der Landesebene verfügen die Akteure über folgende Steuerungskompetenzen:
Die Länder stellen Krankenhauspläne auf (§ 6 Abs. KHG) und entscheiden damit über Art und Anzahl der für eine ausreichende, wirtschaftliche und bedarfsgerechte Versorgung mit Krankenhausleistungen erforderlichen Einrichtungen.
Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen, der Landesausschuss des PKV-Verbandes und die Landeskrankenhausgesellschaft vereinbaren für das Folgejahr einen landesweit geltenden Basisfallwert (§ 10 Abs. 1 KHEntgG).
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam sowie die Landeskrankenhausgesellschaften richten eine paritätisch besetzte und um unparteiische Mitglieder erweiterte Landesschiedsstelle ein, die in strittigen Fragen entscheidet (§ 114 SGB V, § 18a Abs. 1 und 2. KHG).
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam sowie die Landeskrankenhausgesellschaft schließen mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) dreiseitige Verträge, "um eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten" (§ 115 Abs. 1 SGB V).
Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuss des PKV-Verbandes gemeinsam vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die Vergütung für vor- und nachstationäre Leistungen im Krankenhaus. Dabei setzen sie sich mit der KV ins Benehmen (§ 115a Abs. 3 SGB V).
Ebene des einzelnen Krankenhauses
Schließlich existieren eine Reihe von Regelungskompetenzen auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses:
Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam schließen mit dem Krankenhausträger einen Versorgungsvertrag ab (§ 109 Abs. 1 SGB V) beziehungsweise kündigen ihn (§ 110 Abs. 1 SGB V).
Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen sowie die übrigen Sozialleistungsträger beziehungsweise deren Arbeitsgemeinschaften vereinbaren mit dem Krankenhausträger den Gesamtbetrag, das Erlösbudget, die Summe der Bewertungsrelationen, den krankenhausindividuellen Basisfallwert, die Zu- und Abschläge, die sonstigen Entgelte und die Mehr- und Mindererlösausgleiche des Krankenhauses (§ 11 Abs. 1 KHEntgG).
Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuss der PKV gemeinsam veranlassen die Untersuchung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung durch einen einvernehmlich mit dem Krankenhausträger bestellten Prüfer (§ 113 Abs. 1 SGB V).
Die Krankenhausträger und die Sozialleistungsträger regeln unter Beteiligung der Landeskrankenhausgesellschaften, der Landesverbände der Krankenkassen, der Verbände der Ersatzkassen und des Landesausschusses des PKV-Verbandes "in der Pflegesatzvereinbarung das Budget und Art, Höhe und Laufzeit der tagesgleichen Pflegesätze, die Zu- und Abschläge auf Fallpauschalen und Sonderentgelte sowie den Erlösausgleich" (§ 17 Abs. 1 BPflV).
Im Vergleich mit dem Steuerungssystem des ambulanten Sektors ist auf Seiten der Leistungsanbieter im stationären Bereich die mittlere, verbandliche Steuerungsebene recht schwach ausgeprägt ist. Hingegen verfügt der Staat in Gestalt der Länder über eine besonders starke Machtposition.
Die Krankenhausgesellschaften, insbesondere die Landeskrankenhausgesellschaften (LKGs), spielen eine vergleichsweise geringe Rolle in der Krankenhauspolitik. Ihre Position ist vor allem deshalb recht schwach, weil die Verbände der Krankenkassen Pflegesatzverhandlungen mit dem einzelnen Krankenhaus führen. Auch auf dem Gebiet der Krankenhausplanung verfügen sie wegen der Zuständigkeit der Länder über keinen maßgeblichen Einfluss. Hinzu kommt, dass die Vielfalt der Krankenhausträger eine große Interessenheterogenität innerhalb der LKGs begründet. Die Träger sind in erster Linie an der Aufnahme beziehungsweise am Verbleib ihrer eigenen Häuser im Krankenhausplan interessiert. Ihr Widerstand hält sich zumeist dann in Grenzen, wenn andere Träger von Plänen zur Reduzierung von Plankrankenhäusern und -betten betroffen sind.
Die sicherlich stärkste Position haben die Länder inne. Sie beruht vor allem auf ihrer verfassungsrechtlich geschützten Zuständigkeit für die Krankenhausplanung und für die Rechtsetzung in der stationären Versorgung. Dass sie mit ihren legislativen Kompetenzen einen Einflussverlust in der Krankenhauspolitik blockieren können, verleiht ihnen in der stationären Versorgung noch eine stärkere Position als der KBV beziehungsweise den KVs in der ambulanten Versorgung. Einschränkend ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass die Entscheidungen der zuständigen Landesbehörden im Bereich der Krankenhauspolitik selbst wiederum der Verwaltungsgerichtsbarkeit unterworfen sind.
Den Krankenkassen ist bei den Vertragsabschlüssen weit stärker als im vertragsärztlichen Bereich ein gemeinsames Handeln gegenüber den Leistungserbringern vorgeschrieben. Unterschiedliche Versorgungs- und Vergütungsverträge wie im vertragsärztlichen Bereich sind hier nicht möglich. Vielmehr schreibt das KHG vor, dass die "Pflegesätze und die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung (...) für alle Benutzer einheitlich zu berechnen" sind (§ 17 Abs. 1 KHG). Dies ist die Grundlage dafür, dass auch der PKV-Verband zunehmend in die Entscheidungsstrukturen der Selbstverwaltung eingebunden wird.
Ein bedeutender Unterschied zum Steuerungssystems in der ambulanten Versorgung besteht auch darin, dass die Krankenkassen Versorgungsverträge mit jeder einzelnen Versorgungseinrichtung, sofern sie in den Landeskrankenhausplan aufgenommen worden ist, abschließen – und nicht etwa mit einer Landeskrankenhausgesellschaft oder einer anderen Kollektivvertretung der Krankenhäuser.
Daraus den Schluss zu ziehen, das einzelne Krankenhaus sei gegenüber den Finanzierungsträgern in einer sehr schwachen Position, wäre allerdings voreilig, denn es ist durch die Aufnahme in den Landeskrankenhausplan und den damit verknüpften Kontrahierungszwang für die Kassen stark geschützt. Zwar hat sich der vom Gesetzgeber und von den Kassen ausgehende Druck zur Ausgabenbegrenzung insbesondere seit den 1990er-Jahren deutlich verstärkt. Jedoch haben die Länder es in der Vergangenheit auch immer wieder verstanden, Ausnahmeregelungen durchzusetzen, die es dem einzelnen Krankenhaus gestatten, Besonderheiten ihrer Einrichtung in den Budget- und Pflegesatzverhandlungen erfolgreich geltend zu machen. Auf diese Weise ist es ihnen gelungen, einen Teil dieses Drucks zu mildern.
Auch die stationäre Versorgung ist allerdings ein Bereich, dessen Steuerung unübersehbar im Wandel begriffen ist. So hat der Bund in der Vergangenheit versucht, die Steuerungsfunktion der Selbstverwaltung aus Krankenkassen und Krankenhausgesellschaften auf Bundes- und Landesebene zu stärken. Dies war und ist mit der Erwartung verbunden, dass die Krankenkassen auf diesem Wege einen stärkeren Bettenabbau durchsetzen könnten, als dies bei einer fortbestehenden, uneingeschränkten Planungskompetenz der Länder möglich sein würde. Insofern vollzieht sich eine gewisse Annäherung stationärer Steuerungsformen an jene im vertragsärztlichen Bereich..
In diesem Zusammenhang sind seit den 1980er-Jahren die Kompetenzen für Krankenkassenverbände und Krankenhausgesellschaften, für ihre Mitglieder jeweils verbindliche Vereinbarungen zu treffen, deutlich erweitert worden. Der Trend zur Kompetenzzuweisung an Kassenverbände und Krankenhausgesellschaften setzte sich auch mit den jüngeren Gesundheitsreformen fort. Hervorzuheben sind insbesondere die erwähnten Kompetenzen zur Festlegung des Fallpauschalenkatalogs einschließlich der Bewertungsrelationen auf Bundesebene sowie des Punkt- beziehungsweise Basisfallwerts auf Landesebene. Dabei ist aufseiten der Finanzierungsträger auch der PKV-Verband zunehmend in die Entscheidungsstrukturen eingebunden worden. Mit der gleichzeitigen Ausweitung der schiedsstellenfähigen Regelungstatbestände (zum Beispiel §§ 112 Abs. 3, 113, 114 SGB V; § 18a Abs. 1 und 6 KHG) gewannen die Krankenhausgesellschaften an Verpflichtungsfähigkeit gegenüber den zugelassenen Krankenhäusern. Damit näherten sich die Vertragsbeziehungen im stationären Sektor denen des ambulanten Sektors an.
Allerdings stößt die Etablierung eines verbandlichen Steuerungssystems im stationären Sektor auf deutliche Grenzen. Trotz ihrer Aufwertung sind die Rechte von DKG und LKGs noch recht weit von denen der KVs entfernt, insbesondere im Hinblick auf die Bedarfsplanung und auf das Kontrahierungsrecht. Zudem erfolgen die Budgetverhandlungen nach wie vor zwischen den Kassenverbänden und dem einzelnen Krankenhaus. Weder die Länder noch die Krankenhausgesellschaften selbst – am stärksten sicherlich noch der Bund – streben eine Transformation der Krankenhausgesellschaften zu Körperschaften des öffentlichen Rechts ("Krankenhausvereinigungen") nach dem Vorbild der KVen an. Die Krankenkassen sind in erster Linie an einer weitgehenden Liberalisierung des Kontrahierungsrechts ("Einkaufsmodell") interessiert.
