Die Vergütung von Krankenhausleistungen | bpb.de

Bewertung der Vergütungsreform

Die Reform des Entgeltsystems im stationären Sektor stieß insbesondere bei den Krankenkassen und auch bei vielen Expertinnen und Experten in der Gesundheitspolitik und der Gesundheitsökonomie auf große Zustimmung. Allerdings wurde auch deutliche Kritik laut, die sich je nach gesundheitspolitischem Standpunkt auf unterschiedliche Bestimmungen des neuen Entgeltsystems richtete.

Sie verwies zum einen auf die Gefahren, die von pauschalierten Vergütungsformen und Budgets für eine bedarfsgerechte Versorgung ausgehen. Generell sei problematisch, dass ein Anreiz zur Kostensenkung geschaffen werde, ohne gleichzeitig Mechanismen für die Qualitätssicherung von Leistungen zu implementieren. Dies verleite zur vorzeitigen Entlassung oder Verlegung von Patientinnen und Patienten, zur Reduzierung des Umfangs und der Qualität von Leistungen, sofern damit eine Kostensenkung der Behandlung verbunden sei, und zur Verschiebung von Behandlungen, in manchen Fällen sogar zur Weigerung, Patientinnen oder Patienten aufzunehmen. Insbesondere der geringe Differenzierungsgrad des Fallklassifikationssystems schaffe für die Krankenhäuser den Anreiz zur Selektion solcher Patientengruppen, bei denen die zu erwartenden Behandlungskosten unter den Pauschalentgelten liegen würden. Damit verbunden seien ungerechtfertigte finanzielle Vor- oder Nachteile für einzelne Krankenhäuser. Die Reform sehe keine effektiven Mechanismen vor, mit denen diesen Anreizen entgegengewirkt werden könnte. Schließlich wurde auch darauf hingewiesen, dass Fallpauschalen und Sonderentgelte bei den Krankenhäusern eine Tendenz zur Spezialisierung auf solche Leistungen freisetzen würde .

Vielfach richtete sich die Kritik aber auch nicht gegen die Anreize zur Patientenselektion und Rationierung von Leistungen, sondern es wurde im Gegenteil bemängelt, dass der Grundsatz der leistungsorientierten Vergütung nicht mit der erforderlichen Konsequenz umgesetzt worden sei. Bei der Kalkulation der Bewertungsrelationen von Fallpauschalen und Sonderentgelten wurden die Ist-Leistungen und Ist-Kosten für die jeweiligen Fallgruppen zugrunde gelegt. Damit würden bestehende Unwirtschaftlichkeiten also zementiert und die Preise tendenziell zu hoch angesetzt. Ohnehin sei die Reichweite der Reform von vornherein beschränkt, weil die Pflegesätze nach wie vor auf Grundlage der krankenhausspezifischen Kosten kalkuliert werden. Außerdem werde die Bedeutung des Krankenhausvergleichs und damit des Krankenhauswettbewerbs durch die landesweite Festlegung der Preise für Fallpauschalen und Sonderentgelte geschwächt.

Die Einführung von Diagnosis Related Groups

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 knüpfte an die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten an und sah vor, zum 1. Januar 2003 ein "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen" (§ 17b Abs. 1 KHG), also die Vergütung sämtlicher Krankenhausleistungen, mit Ausnahme der Psychiatrie, auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs). Die Ausgestaltung der DRGs sollte sich grundsätzlich am australischen DRG-Modell orientieren (Australian Refined Diagnosis Related Groups – AR-DRGs) und dieses an deutsche Verhältnisse anpassen. Das 2002 in Kraft getretene und mehrmals modifizierte Fallpauschalengesetz regelte die Einführung des DRG-Systems. Daraufhin begann der Prozess einer vollständigen Umstellung des Systems der Krankenhausvergütung, die in nur wenigen Jahren, bis Ende 2010, weitgehend bewältigt wurde. Wohl noch nie zuvor war eine derart umfassende Entgeltreform binnen derart kurzer Frist konzipiert und implementiert worden .

Das deutsche DRG-System besteht aus zwei Grundelementen: dem Patientenklassifikationssystem, also den Kriterien für die Zuordnung einzelner Patientinnen und Patienten zu einer bestimmten Fallgruppe, und den Bewertungsrelationen, die die relativen Kostengewichte der Fallgruppen festschreiben. Die GKV-Gesundheitsreform schreibt vor, dass das Patientenklassifikationssystem einerseits Komplexitäten und Komorbiditäten, also Nebenerkrankungen, abbilden soll, um eine möglichst weitgehende Kostenhomogenität der einzelnen Fallgruppen zu gewährleisten; andererseits soll es aber auch praktikabel sein, also nicht zu stark differenziert werden, um den Aufwand für die Fallgruppenzuordnung von Patientinnen und Patienten nicht ausufern zu lassen. Hauptmerkmale einer Fallgruppe sollen die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose sowie die Hauptleistung und die Nebenleistungen sein. Für einen Teil der Fallgruppen sollen weitere Kriterien zur Differenzierung des Behandlungsaufwands herangezogen werden (zum Beispiel Alter, Geschlecht, Entlassungsart etc.). Die Diagnosen beruhen auf der International Statistical Classification of Diseases (ICD-10). Darüber hinaus werden nach einem Operationen- und Prozedurenschlüssel die durchgeführten therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt.

Die DKG und die Spitzenverbände der Krankenkassen wurden beauftragt, einen bundesweit geltenden Fallpauschalenkatalog zu erarbeiten. In einer ersten Phase sollten bis zu 800 Fallgruppen gebildet werden. Damit sollte das DRG-Patientenklassifikationsystem insgesamt deutlich differenzierter sein als das 1996 in Kraft getretene Fallpauschalensystem. Kodierrichtlinien sollten genau regeln, in welcher Weise die Diagnoseklassifikation und die Klassifikation von Behandlungsleistungen zu erfolgen hat, und so zu einer möglichst einheitlichen Anwendung des neuen Systems beitragen.

Für die Pflege und Weiterentwicklung des DRG-Systems ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) verantwortlich. Es wird gemeinsam vom GKV-Spitzenverband und von der DKG getragen. Es wurde 2001 gegründet. Das InEK legt auch die zu vergütenden Fallgruppen fest. Deren Zahl hat sich seit der Einführung des DRG-Systems beständig erhöht und belief sich 2014 auf knapp 1.200 Fallgruppen. Das DRG-Patientenklassifikationsystem ist damit deutlich differenzierter als das 1996 in Kraft getretene Fallpauschalensystem.

Parallel dazu wurden Kodierrichtlinien entwickelt. Sie geben vor, in welcher Weise die Diagnoseklassifikation und die Klassifikation von Behandlungsleistungen im Krankenhaus erfolgen muss. Kodierrichtlinien haben folgende Funktionen:

• Sie sollen eine möglichst einheitliche Anwendung des neuen Systems gewährleisten.

• Sie sollen die Gefahr von Manipulationen bei der Kodierung von Patientinnen und Patienten begrenzen.

Die DKG und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legen auf Bundesebene nicht nur den Fallpauschalenkatalog, sondern auch die Bewertungsrelationen sowie die Abrechnungsregeln für alle DRGs fest. Kalkulationsgrundlage für die Bewertungsrelationen sind die durchschnittlichen Ist-Leistungen und Ist-Kosten der Krankenhäuser für die jeweilige Fallgruppe. Die GKV-Gesundheitsreform 2000 gab vor, dass die Bewertungsrelationen als "Relativgewichte auf eine Bezugsleistung" (§ 17b KHG) festzulegen sind. Demzufolge wird für eine bestimmte Leistung eine Punktzahl definiert, und die Punktzahlen werden für alle übrigen Fallgruppen entsprechend ihrem Leistungsaufwand in Relation zu dieser Leistung gesetzt. Auf Landesebene werden diese Punktzahlen mit einem einheitlichen Basisfallwert (Punktwert) in Form eines Euro-Betrags multipliziert. Das Produkt aus Punktzahl und Punktwert ergibt den Preis für die Fallpauschale.

Wie in anderen Bereichen auch müssen die Vereinbarungen in der Summe gewährleisten, dass der Aufwand nicht zu Beitragssatzerhöhungen führt, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auf anderem Wege nicht zu gewährleisten. Für einen Übergangszeitraum sollten diejenigen Fallgruppen, die nicht zuverlässig kalkuliert werden konnten, hilfsweise auf der Grundlage der australischen DRGs bewertet werden. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Kosten wegen fehlender Erfahrungen noch nicht zuverlässig geschätzt werden können, sollten Sonderentgelte vereinbart werden. Generell sollen alle Leistungsbeschreibungen und -kalkulationen regelmäßig überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden.

Zu diesem Zweck gründeten die (damaligen) Spitzenverbände der Krankenkassen und die DKG im Jahr 2001 das Institut für die Anpassung, Pflege und Weiterbildung des DRG-Systems. Die Vorgaben zur Einführung der DRGs wurden mit dem im April 2002 in Kraft getretenen Fallpauschalengesetz konkretisiert. Demzufolge erfolgte die Einführung des Fallpauschalensystems schrittweise.

Seit 2010 gibt es auf Landesebene einen einheitlichen Basisfallwert und damit einheitliche Preise für die jeweiligen Diagnosen. Die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV) sieht vor, dass die Fallpauschalen jeweils von dem Krankenhaus abgerechnet werden, das die Leistung erbringt; wird eine Patientin oder ein Patient verlegt, rechnet jedes an der Versorgung beteiligte Krankenhaus jeweils eine Fallpauschale ab (§ 1 Abs. 1 KFPV). Jede Fallpauschale ist auf der Basis einer mittleren Verweildauer kalkuliert und gilt für eine bestimmte Mindest- beziehungsweise Maximalzahl von Behandlungstagen (Grenzverweildauer). Wird diese Grenzverweildauer überschritten, so erhält das Krankenhaus für jeden weiteren Behandlungstag zusätzlich zur Fallpauschale eine tagesbezogene Vergütung. Deren Höhe wird ermittelt, indem von der jeweiligen Fallpauschale zunächst das Operationsmodul subtrahiert und die verbleibende Summe durch die mittlere Verweildauer dividiert wird. Dementsprechend fällt bei teuren Behandlungen mit einer hohen Fallpauschale das tagesbezogene Zusatzentgelt höher aus als bei weniger aufwendigen Behandlungen mit einer niedrigeren Fallpauschale.

Im Fallpauschalenkatalog ist für jede Fallpauschale der erste Tag aufgeführt, ab dem ein tagesbezogener Zuschlag abgerechnet werden kann. Wird die mittlere Verweildauer hingegen um mehr als ein Drittel unterschritten, so wird die Fallpauschale entsprechend gekürzt (§ 7 KFPV). Wenn eine Patientin oder ein Patient in ein anderes Krankenhaus vor Erreichen der mittleren Verweildauer verlegt wird, so muss für jeden Tag, mit dem die mittlere Verweildauer unterschritten wird, ein Abschlag auf die Fallpauschale berechnet werden (§ 2 Abs. 1 KFPV). Um zu verhindern, dass die Möglichkeit zur Überschreitung der Grenzverweildauer zu einer starken Kostenexpansion führt, wurde eine sogenannte Kappungsgrenze eingezogen. Ihr zufolge soll die Vergütung für die Überschreitung der Grenzverweildauer nur fünf bis sechs Prozent der über Fallpauschalen abgerechneten Ausgaben eines Krankenhauses ausmachen (§ 6 Abs. 2 KFPV).

Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz sieht vor, dass auch für die Leistungen von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, die bisher noch vom DRG-System ausgenommen sind, die Entwicklung eines tagesbezogenen pauschalierenden Entgeltsystems in Auftrag gegeben wird.

Flankierende Qualitätssicherungsmaßnahmen

Da die DRGs einen Anreiz zur Kostensenkung schaffen und dies wiederum auf dem Wege der Selektion "einfacher" Patientinnen und Patienten, vorzeitiger Entlassungen und Verlegungen oder möglicherweise auch – unter Inkaufnahme von Qualitätsmängeln – durch das Unterlassen von Leistungen erzielt werden kann, sieht das Fallpauschalengesetz eine Reihe von Maßnahmen zur Qualitätssicherung von Krankenhausleistungen vor, die dieser Tendenz begegnen sollen:

• Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der PKV-Verband und die DKG vereinbaren unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorganisationen der Krankenpflege bundesweit geltende Mindestanforderungen für die Struktur- und Ergebnisqualität von Leistungen zugelassener Krankenhäuser (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V).

• Sie vereinbaren für solche Leistungen, bei denen ein Zusammenhang zwischen Quantität und Qualität besteht, bestimmte Mindestmengen (zum Beispiel Operationszahlen pro Jahr) je Krankenhaus oder Ärztin beziehungsweise Arzt (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V). Werden diese Mindestmengen nicht erreicht, darf das betreffende Krankenhaus diese Leistungen künftig nicht mehr erbringen.

• Die Krankenhäuser werden verpflichtet, alle zwei Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen, der unter anderem Angaben über den Stand der Qualitätssicherung, über Art und Anzahl der erbrachten Leistungen sowie über die Umsetzung der Mindestmengenregelungen enthalten muss (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V). Die Prüfrechte des Medizinisches Dienstes der Krankenversicherung (MDK) werden ausgeweitet: Er ist nun berechtigt, die Daten von Krankenhäusern stichprobenartig daraufhin zu untersuchen, ob Fehlbelegungen vorliegen und die Krankenhausfälle ordnungsgemäß abgerechnet worden sind. Außerdem werden Krankenhäuser, die den geforderten Qualitätsbericht nicht fristgerecht vorlegen, jährlich überprüft (§ 17c Abs. 2 SGB V).

Steuerungsziele der Entgeltreform

Das DRG-System mit der Perspektive einer Einführung von Festpreisen sollte das Leistungsgeschehen im Krankenhaus transparenter machen, den Wettbewerb der Krankenhäuser intensivieren, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausversorgung fördern und Kapazitäten reduzieren . Über den Preis sollte ein Kapazitätsabbau im Krankenhausbereich erfolgen: Das DRG-System schafft wirtschaftliche Anreize, nicht kostendeckend erbrachte Leistungen einzustellen beziehungsweise deren Kosten unter den erstatteten Preis zu senken und solche Leistungen auszuweiten, die besonders kostengünstig erbracht werden können. Entsprechend sollten die Krankenhauslandschaft und die internen Strukturen des Krankenhauses in Bewegung geraten .

Steuerungsproblem 1: Verhältnis von Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung

Wenn es in der Logik eines umfassenden Fallpauschalensystems nach dem Vorbild der DRGs liegt, dass unrentable Krankenhäuser und Abteilungen schließen müssen, so wirft dies die Frage nach der zukünftigen Rolle der staatlichen Krankenhausplanung beziehungsweise nach dem Verhältnis von staatlicher Krankenhausplanung und Preissteuerung auf. Die Länder sehen die Steuerung über ein DRG-Preissystem insofern mit Sorge, als darin die Gefahr einer Aushöhlung ihrer Planungshoheit angelegt ist. Da die DRG-Einführung der Zustimmung des Bundesrats bedurfte, konnten sie bei der Verabschiedung des Gesetzentwurfs einige Bestimmungen durchsetzen, die ihren entscheidenden Einfluss auf die Krankenhausplanung auch unter dem neuen Entgeltsystem sichern:

• Grundsätzlich sieht das neue Entgeltsystem vor, dass Krankenhäusern sogenannte Sicherstellungszuschläge auf die Fallpauschalen gewährt werden können, wenn dies für die Aufrechterhaltung einer wohnortnahen Versorgung erforderlich ist. Für die Krankenkassen gehen damit Mehrausgaben im Vergleich zu den landes- beziehungsweise bundeseinheitlichen Preisen einher. Dies betrifft insbesondere die Versorgung bevölkerungsarmer Regionen durch kleinere Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages ein breites Spektrum an Leistungen vorhalten müssen, nur ein geringes Maß an Spezialisierung aufweisen und daher vor großen Schwierigkeiten stehen, die Leistungen zu den landesweiten DRG-Preisen kostendeckend zu erbringen. Das Fallpauschalengesetz (FPG) sah in der zunächst vom Bundestag verabschiedeten Fassung die Vereinbarung bundeseinheitlicher Maßstäbe vor, die regeln sollten, wann eine Vorhaltung von Einrichtungen notwendig ist, der zufolge solche Sicherstellungszuschläge zu bewilligen sind .

• Die Bundesländer setzten im weiteren Gesetzgebungsverfahren jedoch durch, dass diese bundeseinheitlichen Maßstäbe lediglich Empfehlungscharakter erhielten und nunmehr nur dann verbindlich sind, wenn die zuständige Landesbehörde keine abweichenden oder ergänzenden Bestimmungen erlässt . Die Länder können also die Voraussetzungen für die Gewährung von Sicherstellungszuschlägen in eigener Verantwortung festlegen. Ob diese Voraussetzungen im Einzelfall gegeben sind, prüfen die örtlichen Vertragsparteien, also die Landesverbände der Krankenkassen und der jeweilige Krankenhausträger. Wenn eine Einigung nicht zustande kommt, entscheidet darüber die zuständige Landesbehörde. Unabhängig davon wird die Höhe des Sicherstellungszuschlags von den zuständigen Vertragsparteien vor Ort ausgehandelt.

• Auf Antrag der Krankenhäuser kann die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde von der erwähnten Mindestmengenregelung abweichen und den Krankenhäusern auch dann die Erbringung entsprechender Leistungen gestatten, wenn sie diese Mengen nicht erreichen.

Damit ist es den Ländern gelungen, sich das Letztentscheidungsrecht über die Vorhaltung der Kapazitäten zu bewahren. Die staatlichen Steuerungskompetenzen stellen somit ein übergeordnetes Sicherungssystem für eine im Kern stark am Preismechanismus ausgerichtete Kapazitätssteuerung dar. Insofern bleibt es letztlich beim Primat der Krankenhausplanung gegenüber der Krankenhausfinanzierung. Ob dieser Primat auch in der Praxis zur Geltung kommt, hängt freilich vom politischen Willen der Länder ab, von ihren Kompetenzen auch Gebrauch zu machen und sich in der Krankenhausplanung am Grundsatz der bedarfsgerechten Versorgung zu orientieren. In jedem Fall wird durch die Einführung der DRGs auch die bisherige Krankenhausplanung unter Anpassungsdruck geraten.

Das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) sieht keine grundlegende Veränderung in der Krankenhausplanung und -finanzierung vor. Allerdings soll die Investitionsfinanzierung mittelfristig auf leistungsorientierte Investitionspauschalen umgestellt werden. Dies soll die Krankenhäuser in die Lage versetzen, besser und zeitnäher planen zu können.

Steuerungsproblem 2: DRG-Preissystem und Versorgungsqualität

Budgets und Fallpauschalen können dazu beitragen, medizinisch nicht notwendige Leistungen zu reduzieren und Behandlungsabläufe zu rationalisieren. Ob eine solche Reaktion eintritt, hängt allerdings von der subjektiven Bereitschaft aufseiten der Leistungserbringer und von der Attraktivität alternativer Handlungsstrategien ab. Einen Automatismus, dass Effektivität und Effizienz der Versorgung mit den veränderten finanziellen Anreizen für die Versorgung steigen, gibt es nicht. Grundsätzlich stehen den Leistungserbringern immer auch Möglichkeiten offen, sich finanzielle Vorteile auf Kosten der Behandlungsqualität oder auf dem Wege der Patientenselektion zu verschaffen. Die Gefahren, die in dieser Hinsicht vom DRG-System ausgehen, unterscheiden sich nicht grundlegend von denjenigen, die auch für andere Formen pauschalierter Vergütungssysteme typisch sind.

Ein hoher Differenzierungsgrad des Patientenklassifikationssystems kann diese Anreize zwar mildern, aber nicht beseitigen. Denn auch in diesem Fall tritt innerhalb einer Fallpauschale eine hohe Varianz der Behandlungskosten auf und schafft entsprechende Anreize zur Patientenselektion beziehungsweise zur Kostenverlagerung. Auch der im Vergleich zur ersten Generation von Fallpauschalen – wenn auch nur zum Teil – höhere Differenzierungsrad des DRG-Systems wird dieser Tendenz kaum entgegenwirken können. So ist auch innerhalb einer Fallpauschale die Bandbreite der Verweildauer sehr hoch . Vonseiten der Krankenhäuser wird überdies kritisiert, dass das Alter und die Multimorbidität bei der Kalkulation der Fallpauschalen nicht hinreichend berücksichtigt würden . Überdies ist die Senkung der Behandlungskosten ein universell und unabhängig vom Differenzierungsgrad wirkender Anreiz von Fallpauschalen.

Möglich werden diese Mechanismen auch deshalb, weil das DRG-System unterschiedliche Qualitäten medizinischer Leistungserbringung nicht erkennen kann: Die Vergütung mit Fallpauschalen erfolgt unabhängig von der Leistungsqualität. Daher ist nicht sichtbar, wie es dem selbst gesteckten Anspruch, die Leistungstransparenz zu erhöhen und eine leistungsgerechte Vergütung zu gewährleisten, gerecht werden kann. Dieses Problem wird noch durch einen anderen Aspekt verstärkt: Die Ermittlung der Relativgewichte von Fallpauschalen beruht auf den Istkosten und Istleistungen der Krankenhäuser, wobei ungeklärt bleibt, welche Qualitäten sich hinter den so ermittelten Leistungsbewertungen verborgen haben.

Da das DRG-Preissystem nicht die Qualität von Leistungen berücksichtigt und selbst Anreize zur Qualitätsminderung beinhaltet, müssen Maßnahmen der Qualitätssicherung gleichsam von außen an die Leistungserbringer herangetragen werden und dabei den spontan wirkenden Anreizen des Vergütungssystems entgegenwirken . Bisherige Erfahrungen zeigen, dass dies nur unzureichend gelingen kann. In jedem Fall ist mit einem derartigen Vorgehen eine Zunahme von bürokratischer Kontrolle verbunden.

Vor diesem Hintergrund ist darauf aufmerksam zu machen, dass DRGs nicht notwendig mit einem Preissystem verbunden sein müssen, sondern ausschließlich als Patientenklassifikationsinstrument eingesetzt werden können. In dieser Eigenschaft könnten sie – als eine Art Informationssystem – dazu dienen, die Entwicklung von Morbidität, Leistungsmenge, Leistungsqualität und Versorgungsbedarf zu beobachten. Auf der Grundlage der durch das Patientenklassifikationssystem abgebildeten Entwicklungen könnten Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und zum effektiveren Ressourceneinsatz ergriffen werden .

Unterschiedliche Bewertungen der Vergütungsreform

Der Prozess der Einführung des DRG-Systems wird von den beteiligten Akteuren überwiegend positiv bewertet . Bund und Länder, Krankenkassen und Krankenhausträger zeigen sich mit dem bisher geschaffenen System im Wesentlichen zufrieden.

Größere Meinungsverschiedenheiten existieren aber im Hinblick auf den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausversorgung. Hier bestehen die oben erwähnten Interessenkonstellationen und damit verbundene Unterschiede in den Handlungsstrategien der Akteure fort. Im Mittelpunkt stehen die zukünftige Rolle und Ausgestaltung der Krankenhausplanung sowie die Kontrahierungspflicht der Krankenkassen mit den Plankrankenhäusern.

Auswirkungen des DRG-Systems

Die Wahrnehmung der Auswirkungen des DRG-Systems auf die Krankenversorgung geht insbesondere aus den Antworten auf eine einschlägige Befragung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) hervor sowie erste wissenschaftliche Untersuchungen über Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen unter dem Einfluss der DRGs . Die Akteure der Krankenhausversorgung stimmen weitgehend darüber überein, dass die DRG-Einführung zu vielfältigen Veränderungen in den Strukturen und Prozessen der Krankenhausversorgung geführt hat . Auch meinen die meisten Beobachterinnen und Beobachter, eine Erhöhung die Effizienzsteigerung in der Krankenversorgung zu erkennen.

Allerdings weichen die Einschätzungen auch in vielerlei Hinsicht voneinander ab – ein Umstand, in dem sich vor allem die unterschiedlichen Akteursinteressen und -perspektiven in der Krankenhausversorgung widerspiegeln. So beklagen Krankenhausträger und Ärzteorganisationen einen erheblichen Anstieg des Kodier- und Dokumentationsaufwands sowie deutlich häufigere Nachfragen der Krankenkassen und Überprüfungen des MDK . Krankenkassen wiederum bemängeln in erster Linie den hohen Differenzierungsgrad der Pauschalen, der das System in die Nähe einer Einzelleistungsvergütung rücke .

Wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass die DRG-Vergütung eine Reihe von problematischen, unerwünschten Wirkungen mit sich bringt . Demzufolge veranlasst der Kostendruck die Krankenhausträger zu primär kurzfristig orientierten Personaleinsparungen und führt häufig nicht zu sinnvollen, qualitätsneutralen Rationalisierungsmaßnahmen. Mit dem Personalabbau geht eine starke Erhöhung der Arbeitsdichte einher, insbesondere für das Pflegepersonal. Die DRG-Einführung hat auf diese Weise den Exodus der Pflege eher beschleunigt als verhindert. Die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen hat wiederum negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität: Vor allem leiden die persönliche, emotionale Zuwendung und die Ganzheitlichkeit der Versorgung, es lassen sich zum Beispiel aber auch Verschlechterungen beim Überleitungsmanagement feststellen.

Ärztinnen, Ärzte und Pflegepersonal nehmen in wachsendem Maße Konflikte zwischen Versorgungsqualität und Kostendruck wahr. Darüber hinaus wird auch auf wachsende Belastungen für die Patientinnen und Patienten hingewiesen. Sie entstehen zum Beispiel:

• durch eine wachsende Zahl von Krankenhausbesuchen, die zu diagnoistischen Zwecken vor der Operation durchgeführt werden;

• bei der Durchführung gesonderter Leistungen, die ohne stationären Aufenthalt erbracht werden, und

• aufgrund erhöhter Belastungen für Patientinnen, Patienten und Angehörige, weil Patientinnen und Patienten deutlich früher aus dem Krankenhaus entlassen werden .

Zudem entsteht ein erhöhter Bedarf an nachstationären Hilfen in den Bereichen Rehabilitation und Physiotherapie .

Demgegenüber war bei den Krankenhäusern und Krankenhausgesellschaften die Skepsis gegenüber einem DRG-System von Anfang an größer als bei anderen Akteuren , vor allem weil sie den wachsenden Kostendruck und eine Stärkung der Kassenposition fürchteten. Ihre Kritik an den Bedingungen der DRG-Einführung richtet sich vor allem dagegen, dass die krankenhausindividuellen Aspekte bei der Vergütung kaum noch eine Rolle spielen sollen und nicht über die DRGs abgerechnet werden können . Außerdem lehnten sie eine Fortsetzung der Budgetierung des Krankenhaussektors ab, weil sie bei steigenden Fallzahlen zu floatenden Punktwerten führen müsse; stattdessen forderten sie die Einführung von Festpreisen für die einzelnen Pauschalen, die mit Mengenvereinbarungen kombiniert werden sollten . Hingegen stößt das Festhalten am staatlichen Letztentscheidungsrecht in der Krankenhausplanung bei ihnen auf große Zustimmung. Generell kritisieren sie, dass der enge Zeitplan eine sorgfältige Vorbereitung der Entgeltreform nicht zuließ.

Zur DRG-Vergütung siehe auch: Diagnose und Behandlung im Krankenhaus
 (Datenreport 2016)

Gesetz zur Krankenhausstrukturreform 2015: Ansätze zu einer qualitätsorientierten Vergütung

Die Krankenhausvergütung wurden Ende 2015 mit dem "Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung" (Krankenhausstrukturgesetz) reformiert. Die Reform trat zum 1.1.2016 in Kraft. Ihr zentrales Anliegen ist die Stärkung der Qualität von Krankenhäusern. Demzufolge soll der Aspekt der Qualität bei der Vergütung von Krankenhausleistungen aufgewertet werden: In der Krankenhausvergütung sollen qualitätsorientierte Zu- und Abschläge zu einer Verbesserung der Qualität von Leistungen führen. In der Vergangenheit erfolgte die Vergütung ohne Berücksichtigung der Qualität.