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Patientinnen und Patienten und Behandlungsfälle – Art und Menge von Leistungen

Gut 19 Millionen stationäre Behandlungsfälle gab es im Jahr 2014 im Krankenhaus. Statistisch war damit mehr als jede fünfte Bundesbürgerin/jeder fünfte Bundesbürger einmal pro Jahr zur stationären Behandlung im Krankenhaus. Rund die Hälfte aller Patientinnen und Patienten waren 65 Jahre alt oder älter, obwohl diese Altersgruppe nur etwa 20 Prozent der Gesamtbevölkerung ausmachte. Etwa 404.000 Menschen sind 2014 im Krankenhaus gestorben , das war knapp die Hälfte aller Sterbefälle in Deutschland. Die häufigsten Einzeldiagnosen bei Krankenhauspatienten im Jahre 2014 gehen aus der nachfolgenden Abbildung hervor.

Die Leistungen der stationären Krankenversorgung werden fast ausschließlich von angestellten – zum Teil verbeamteten – Ärztinnen, Ärzten, Pflegekräften und medizinisch-technischen Fachkräften erbracht. Das Krankenhaus ist derjenige Ort, an dem moderne Hochleistungsmedizin zur Anwendung kommt sowie medizintechnische Innovationen erprobt und eingeführt werden. Weit stärker als die ambulante fachärztliche und erst recht die hausärztliche Versorgung sind stationäre Leistungen vom Einsatz medizinischer Technik geprägt.

Krankenhausarten

Die Krankenhäuser lassen sich nach mehreren Merkmalen klassifizieren.

Im Hinblick auf die Einrichtungsarten werden allgemeine Krankenhäuser und sonstige Krankenhäuser unterschieden. Allgemeine Krankenhäuser sind Einrichtungen, die über Betten in vollstationären Fachabteilungen verfügen (sofern diese Betten nicht ausschließlich für psychiatrische oder neurologische Patientinnen und Patienten vorgehalten werden). Bei sonstigen Krankenhäusern handelt es sich um Einrichtungen, die ausschließlich über psychiatrische oder neurologische Betten verfügen, oder um Einrichtungen, in denen Patientinnen und Patienten ausschließlich teilstationär behandelt werden (Tages- oder Nachtkliniken).

Des Weiteren lassen sich Krankenhäuser verschiedenen Versorgungsstufen zuordnen. Hierfür ist vor allem die Zahl der Fachabteilungen und der Betten maßgeblich. Bei der Definition von Versorgungsstufen können Abweichungen zwischen den Bundesländern auftreten. Im Allgemeinen sehen die Landeskrankenhausgesetze vier Versorgungsstufen vor:

• Krankenhäuser der Grundversorgung gewährleisten eine Versorgung in den Gebieten innere Medizin und allgemeine Chirurgie;

• Krankenhäuser der Regelversorgung müssen über die Grundversorgung hinaus weitere Fachabteilungen betreiben, zumeist für Gynäkologie und Geburtshilfe, darüber hinaus auch für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde oder Orthopädie;

• Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung haben ein noch breiteres Spektrum abzudecken, darunter Fachabteilungen für Pädiatrie und Neurologie;

• Krankenhäuser der Maximalversorgung oder Zentralversorgung bieten ein hoch differenziertes Leistungsspektrum an und führen auch Behandlungen bei besonders seltenen oder schweren Erkrankungen durch. Zu Häusern der Maximal- oder Zentralversorgung zählen zum Beispiel Universitäts- beziehungsweise Hochschulkliniken.

Je nach Stufe sind die Versorgungsregionen unterschiedlich groß. Auch hier weichen die Bestimmungen der Bundesländer gelegentlich voneinander ab .

Schließlich unterscheiden sich Krankenhäuser nach der Art der Träger, also jener Akteure, die ein Krankenhaus betreiben und bewirtschaften. In Deutschland ist für den Krankenhaussektor ein historisch gewachsener Pluralismus aus öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Einrichtungen kennzeichnend:

• Öffentliche Krankenhäuser sind in der Hand von Kommunen, Landkreisen, Ländern oder vom Bund.

• Träger freigemeinnütziger Krankenhäuser sind vor allem Wohlfahrtsverbände und Kirchen.

• Private Krankenhäuser werden von Ärztinnen und Ärzten oder Arztgruppen und zunehmend auch von großen Kapitalgesellschaften (zum Beispiel Rhön-Klinikum AG) betrieben.

Grundsätzlich zu unterscheiden ist zwischen Krankenhäusern einerseits und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen andererseits. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen dienen nicht der akuten Krankheitsbehandlung, sondern eben der Krankheitsvorsorge oder der rehabilitativen Versorgung – beispielsweise in Form der Anschlussheilbehandlung nach einem akutstationären Aufenthalt.

Im Jahr 2014 waren 35,1 Prozent aller allgemeinen Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft, 35,2 Prozent in freigemeinnütziger und 29,7 Prozent in privater Trägerschaft. Dabei stellten die öffentlichen Krankenhäuser 48,0 Prozent, die privaten hingegen nur 18,2 Prozent der Betten . Während sich die großen Häuser überwiegend in öffentlicher Hand befinden, sind die freigemeinnützigen Einrichtungen zumeist von mittlerer Größe, und bei den privaten Trägern überwiegen kleine Häuser. Die Größenunterschiede bringen auch eine gewisse Arbeitsteilung zum Ausdruck: Bieten die öffentlichen und freigemeinnützigen Träger zumeist ein breites Spektrum von Leistungen an, betreiben private Träger häufig Spezialeinrichtungen. Das Nebeneinander der verschiedenen Trägerarten bringt verschiedene Probleme mit sich. Während bei öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern die Versorgung der Bevölkerung im Mittelpunkt steht, ist es bei den privaten die Gewinnmaximierung. Bei der Verfolgung dieses Ziels setzen private Einrichtungen häufig auf eine Beschränkung des Leistungsspektrums auf wenige standardisierbare Leistungen. Diese können sie aufgrund der Spezialisierung und der höheren Behandlungsfallzahlen häufig kostengünstiger erbringen. Dadurch verschlechtert sich die Kalkulationsgrundlage für die anderen Träger. Aufgrund ihres Versorgungsauftrags müssen sie nach wie vor die gesamte Palette an Regelleistungen und die dafür notwendige Infrastruktur vorhalten, können an den Einsparungen durch höhere Fallzahlen nicht teilhaben.

Seit der zweiten Hälfte der 1990er-Jahre vollzieht sich in der Krankenhauslandschaft ein tiefgreifender Wandel. Vor allem Kommunen sind angesichts ihrer prekären Haushaltslage vielfach bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen. Immer häufiger treten in solchen Fällen private Kapitalgesellschaften auf, um potenziell profitable Häuser zu übernehmen. Vor diesem Hintergrund ist eine Privatisierung in Gang gekommen . In den nächsten Jahren dürfte diese Entwicklung weiter voranschreiten, nicht zuletzt weil sich unter den Auswirkungen der globalen Finanzkrise der Druck auf die öffentlichen Haushalte, defizitäre Häuser abzustoßen, erhöhen dürfte. Bereits zwischen 1991 und 2014 hat sich bei den Krankenhäusern die Zahl privat getragener Einrichtungen von 356 auf 695 fast verdoppelt .

Blickt man auf die Zahl der aufgestellten Betten, so fällt der Bedeutungszuwachs der privaten Häuser noch stärker aus. Die Zahl privater Betten hat sich zwischen 1991 und 2014 auf über 90.000 mehr als verdreifacht. Auf öffentliche Krankenhäuser entfiel 2014 bereits weniger als die Hälfte der aufgestellten Betten.

Zwar stieg der Anteil der privaten Häuser und Betten besonders bei den spezialisierten Einrichtungen an, allerdings erfasst die Privatisierung zunehmend auch die Bereiche der stationären Grund- und Regelversorgung. Jedoch lässt sich auch feststellen, dass die Krankenhauslandschaft gegenwärtig noch stark von öffentlichen und freigemeinnützigen Trägern geprägt ist. Dies gilt insbesondere, wenn man die Bettenzahlen als Kriterium zugrunde legt.

Verbände

Im Krankenhaussektor spielen Verbände, wie im deutschen Gesundheitssystem insgesamt, eine wichtige Rolle. Von besonderer Bedeutung sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG) und die Landeskrankenhausgesellschaften (LKGs). In den LKGs sind die Krankenhausträger eines Bundeslandes zusammengeschlossen. Die LKGs wiederum bilden die DKG als bundesweiten Dachverband. Die Aufgabe der Krankenhausgesellschaften ist es, die Interessen ihrer Mitglieder in der Öffentlichkeit, gegenüber der Politik und den übrigen Akteuren im Gesundheitswesen zu vertreten. Bei den LKGs und der DKG handelt es sich nicht um Körperschaften des öffentlichen Rechts, sondern um privatrechtliche Vereine. Darin unterscheiden sie sich von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVs) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im vertragsärztlichen Bereich.

Ungeachtet dessen hat der Staat die Kompetenzen der Krankenhausgesellschaften seit den 1980er-Jahren spürbar erweitert. Mittlerweile vereinbaren sie zu einer Reihe von Regelungsbereichen auf Bundes- beziehungsweise auf Landesebene Rahmenempfehlungen und zum Teil auch für die einzelnen Krankenhäuser verbindliche Bestimmungen. Neben den Krankenhausgesellschaften existieren auf Bundes- und auf Landesebene Verbände der Trägerarten – also öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Betreiber. Sie vertreten die Interessen ihrer jeweiligen Klientel.

Von hervorgehobener Bedeutung ist in der Krankenhauspolitik neben den Krankenhausgesellschaften noch der Marburger Bund. Der Marburger Bund ist die Interessenorganisation der Krankenhausärztinnen und -ärzte. Bei ihm handelt es sich um einen freiwilligen Zusammenschluss, der sich selbst auch als Gewerkschaft der Krankenhausärztinnen und -ärzte Deutschlands bezeichnet. Er vertritt die Ärztinnen und Ärzte vor allem in ihrer Eigenschaft als Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und behandelt Fragen wie Tarifpolitik, Arbeitszeiten und andere Fragen des Arbeitsrechts.

In der jüngeren Zeit ist der Marburger Bund dadurch hervorgetreten, dass er die bisherige Tarifgemeinschaft mit der Gewerkschaft ver.di, in der die Interessen der Beschäftigten im Krankenhaus gemeinschaftlich vertreten worden waren, aufgekündigt und – allerdings ausschließlich – für die Krankenhausärztinnen und -ärzte beachtliche Erfolge in Tarifauseinandersetzungen erzielt hat. Gegenüber der Politik und innerhalb der Ärzteschaft tritt er zugleich auch als Sachwalter von Krankenhausinteressen auf.

Zugang

Eine ambulante Regelbehandlung im Krankenhaus ist im deutschen Gesundheitswesen anders als in den meisten anderen Gesundheitssystemen in Europa (zum Beispiel in Schweden, Großbritannien, den Niederlanden oder der Schweiz) für gesetzlich Krankenversicherte nicht möglich. Der Regelzugang von gesetzlich Krankenversicherten zur stationären Krankenbehandlung erfolgt – bis auf sehr wenige Ausnahmen – über die Einweisung durch eine niedergelassene Ärztin oder einen niedergelassenen Arzt. Eine Selbsteinweisung ist nur in Notfällen zulässig. Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus sind im Kern als Ausnahme von der Regel einer grundsätzlichen Zuständigkeit niedergelassener Ärztinnen und Ärzte – und neuerdings auch Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) – für die ambulante Behandlung konzipiert. Dies gilt für die ambulante Behandlung von Notfällen und die ambulante Behandlung von Patientinnen und Patienten in den Hochschulambulanzen, die allerdings nur in einem für die Notwendigkeiten von Lehre und Forschung erforderlichen Umfang gestattet ist (§ 117 SGB V).

In den 1990er-Jahren ging der Gesetzgeber dazu über, die Krankenhäuser vorsichtig für die ambulante Behandlung zu öffnen. Ein erster Schritt der punktuellen Öffnung von Krankenhäusern erfolgte 1993 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). Seitdem sind in Krankenhäusern ambulante Operationen (§ 115 b SGB V) und die Durchführung vor- und nachstationärer Behandlung möglich, also eine ambulante Behandlung:

• an maximal drei innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Behandlung, wobei allerdings eine Überweisung der behandelnden Vertragsärztin/des behandelnden Vertragsarztes vorliegen muss, und

• an maximal sieben innerhalb von 14 Tagen nach der stationären Behandlung (§ 115a SGB V).

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) weitete mit Wirkung vom 1. Januar 2004 die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten am Krankenhaus noch einmal aus: Seitdem können zugelassene Krankenhäuser in den nachfolgend aufgeführten Fällen ambulante Behandlungen an GKV-Patientinnen und -Patienten durchführen:

• zur Deckung einer Unterversorgung im vertragsärztlichen Bereich, sofern der zuständige Landesausschuss eine Unterversorgung festgestellt hat und ein Krankenhaus, eine Fachabteilung oder einzelne Ärzte zu deren Deckung vom Zulassungsausschuss zur ambulanten Behandlung ermächtigt wurden (§ 116a SGB V)

• bei hoch spezialisierten ambulanten Leistungen, seltenen Krankheiten und Krankheiten mit besonderen Verläufen (§ 116b Abs. 2 ff. SGB V)

• im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen (§ 116b Abs. 1 SGB V) und im Rahmen der integrierten Versorgung (§ 140b Abs. 2 SGB V)

Einen weiteren Schritt bei der Ausweitung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus ging das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), das am 1. April 2007 in Kraft trat. Es berechtigte Krankenhäuser grundsätzlich zur Erbringung hoch spezialisierter ambulanter Leistungen sowie von ambulanten Leistungen bei seltenen Krankheiten und Krankheiten mit besonderen Verläufen (§ 116b. SGB V), wenn der Landeskrankenhausplan dies vorsieht. Damit geht mit Blick auf diese Leistungen die Entscheidung auf die zuständige Landesbehörde über.

Im GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde zum 1. Januar 2012 die ambulante Versorgung bei hoch spezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen neu geregelt. Nun wurde ein neuer Versorgungsbereich eingeführt: die spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V). Die Neufassung des Paragrafen 116b SGB V trat an die Stelle der vorherigen Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser.

Zu den Krankheiten, die in diesen Versorgungsbereich fallen, zählen zum Beispiel:

• schwere Verlaufsformen von Krebserkrankungen,

• HIV/Aids oder

• seltene Krankheiten wie zum Beispiel Mukoviszidose.

Die Behandlung dieser Krankheiten erfordert:

• besondere Qualifikationen,

• eine besondere Ausstattung sowie

• eine Disziplinen übergreifende Kooperation der beteiligten Ärztinnen und Ärzte.

In der Vergangenheit hatten KBV und KVen beklagt, dass die Vertragsärztinnen und -ärzte bei der Erbringung solcher Leistungen im Wettbewerb mit den Krankenhäusern benachteiligt seien, unter anderem weil sie anders als die Krankenhäuser nicht auf staatliche Investitionszahlungen zurückgreifen könnten und sie den Mengenbegrenzungsregelungen in der vertragsärztlichen Versorgung unterliegen.

Nunmehr können neben Krankenhausärztinnen und -ärzten auch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer – niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte und Medizinische Versorgungszentren – GKV-Patientinnen und -Patienten in entsprechenden Fällen zu einheitlichen Bedingungen versorgen. Nach dem Inkrafttreten entsprechender Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) müssen Leistungserbringer, die Patientinnen und Patienten im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung behandeln wollen, dies gegenüber dem jeweiligen Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen anzeigen (§ 116b Abs. 2 und 3 SGB V). Sie müssen dabei belegen, dass sie die in der Richtlinie vorgegebenen Anforderungen erfüllen. Die 2007 eingeführten Regelungen zur ambulanten Behandlung durch Krankenhäuser bei diesen Leistungen (siehe oben) sind Ende 2014 ausgelaufen.

Für die Beteiligung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung gelten:

• einheitliche Qualifikationsanforderungen,

• einheitliche Anforderungen an die Ausstattung der Einrichtungen und

• einheitliche Vergütungsregeln.

Behandlung und Vergütung im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erfolgen ohne Bedarfsplanung, ohne Mengensteuerung und zu festen Preisen. Darin sehen insbesondere die Vertragsärztinnen und -ärzte eine Verbesserung (siehe oben).

Eine weitere Form der personellen Verzahnung beziehungsweise Integration ambulanter und stationärer Versorgung ist die belegärztliche Tätigkeit. Bei Belegärztinnen und -ärzten handelt es sich um Ärztinnen und Ärzte in der ambulanten Versorgung, die Patientinnen und Patienten auch stationär betreuen und dabei die Ressourcen des Krankenhauses nutzen. Ärztin/Arzt und Krankenhaus müssen zu diesem Zweck einen Vertrag abschließen, der folgende Fragen regelt:

• die Anzahl der belegten Betten,

• die Modalitäten der Leistungserbringung und

• die Erstattung der stationären Behandlungskosten.

Die DKG und die KBV haben dafür Grundsätze vereinbart. Die belegärztliche Tätigkeit gehört zur vertragsärztlichen Versorgung und wird entsprechend vergütet. Die Belegärztin/Der Belegarzt muss überwiegend vertragsärztlich tätig sein und darf nicht mehr als 25 Betten belegen. 2014 gab es knapp 15.400 Belegbetten (Statistisches Bundesamt 2015b: 22), etwas mehr als drei Prozent aller Krankenhausbetten. Zudem können Krankenhausärztinnen und -ärzte von den regional zuständigen Zulassungsausschüssen zur ambulanten Versorgung ermächtigt werden, "soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhäusern nicht sichergestellt wird" (§ 116 SGB V). Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus sind aber nach wie vor nur von geringer Bedeutung.

Anders als in der ambulanten Versorgung verfügen die Kassenpatientinnen und -patienten im Krankenhaus nicht über das Recht der freien Arztwahl. Krankenhäuser dürfen ihrerseits Kassenpatientinnen und -patienten, von wenigen Ausnahmefällen abgesehen, nur stationär behandeln. Im Unterschied zu GKV-Versicherten haben Privatpatienten freien Zugang zum Krankenhaus und können sich dort auch ambulant behandeln lassen. Sie müssen in diesem Fall allerdings die Kosten in dem durch die Bestimmungen ihres Versicherungsvertrages festgelegten Umfang selbst tragen.

Entwicklung der Krankenhaus- und Bettenkapazitäten

Die Entwicklung der Versorgungsstruktur ist durch einen starken Rückgang der Krankenhaus- und der Bettenzahlen gekennzeichnet.

2014 gab es im gesamten Bundesgebiet 1.980 Krankenhäuser mit 500.680 Betten, 1991 waren es noch 2.411 mit gut 665.000 gewesen. Allein in diesem Zeitraum wurden also rund 165.000 Betten stillgelegt, rund jedes vierte Bett. Die Bettendichte verringerte sich zwischen 1991 und 2012 von 832 auf 618 Betten je 100.000 Einwohner. Dabei setzte der Trend zum Abbau von Krankenhauskapazitäten und zur Verkürzung der Verweildauer in der alten Bundesrepublik bereits Mitte der 1970er-Jahre ein, als die Krankenhausversorgung hier ihren Höhepunkt erreichte hatte . Gleichwohl verfügt Deutschland im internationalen Vergleich noch immer über hohe Kapazitäten bei den Akutbetten. Auch ist die Verweildauer in deutschen Krankenhäusern im internationalen Vergleich noch überdurchschnittlich hoch . Der Trend zum Bettenabbau und zur Verkürzung der Verweildauer wird sich, erst recht unter dem Einfluss des neuen Vergütungssystems für Krankenhausleistungen vermutlich weiter fortsetzen.

Die Krankenhauslandschaft befindet sich in einem spürbaren Wandel, der vor allem gekennzeichnet ist durch einen Bedeutungszuwachs privater Krankenhäuser: 2014 wurden immerhin 35,1 Prozent der Krankenhäuser von privaten Trägern betrieben; 1991 waren es noch lediglich 14,8 Prozent gewesen. Die Zahl der privaten Krankenhäuser hat sich seitdem nahezu verdoppelt, nämlich von 356 auf 695 Häuser . Insbesondere öffentliche Krankenhausträger haben seit 1991 an Bedeutung verloren: Ihr Anteil sank von 46,0 auf 29,7 Prozent. Allerdings lag der Anteil privater Träger an allen aufgestellten Betten im Jahr 2014 nur bei 18,2 Prozent. Von öffentlichen Trägern wurden immerhin noch 48,0 Prozent der Betten betrieben .

Freigemeinnützige Träger betreiben jeweils rund ein Drittel aller Krankenhäuser und aller Krankenhausbetten. Die Verweildauer in den deutschen Krankenhäusern ging seit Mitte der 1970er-Jahre von 14,0 auf 7,4 (2014) Tage erheblich zurück. Die Zahl der stationären Behandlungsfälle stieg demgegenüber in der Vergangenheit kontinuierlich an (siehe Tabelle: Eckdaten der Krankenhausentwicklung 1991 bis 2014, wie oben). Zwischen 1991 und 2014 wuchs sie (ohne Stundenfälle) im Bundesgebiet von 14,6 Millionen auf 19,1 Millionen, also um mehr 30 Prozent. Die Zahl der Behandlungsfälle wurde durch die starke Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer überkompensiert. Die Gesamtzahl der Berechnungs- und Belegetage war in diesem Zeitraum also stark rückläufig.

Die wachsende Zahl der Behandlungsfälle im Allgemeinen und der Kurzlieger im Besonderen dürfte zu einem erheblichen Teil auf einen Anstieg der Morbidität zurückzuführen sein. Es gibt aber auch Hinweise darauf, dass daneben noch andere Faktoren eine Rolle spielen, insbesondere die mit der Einführung von Fallpauschalen verbundene Veränderung finanzieller Anreize für das medizinische Handeln. Zu den Techniken, mit denen Ärztinnen und Ärzte auf diese Anreize reagieren, zählt die (vorzeitige) Entlassung und Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten, um auf diese Weise eine Fallpauschale mehrmals abrechnen zu können ("Fall-Splitting"). Derartige Verhaltensweisen tragen zu einer Erhöhung von Fallzahlen bei, ohne dass sich dahinter in jedem Fall ein Anstieg der Morbidität oder eine Erweiterung von medizinischen Möglichkeiten verbergen muss.

Ausgaben, Ausgabenentwicklung und Beschäftigung

Der Krankenhaussektor ist volkswirtschaftlich von außerordentlich großer Bedeutung. Er war im Jahr 2014 Arbeitsplatz für knapp 1,2 Millionen Menschen (rund 860.000 Vollkräfte), darunter gut eine Million im nichtärztlichen Dienst (rund 710.000 Vollkräfte) und gut 170.000 Ärztinnen und Ärzte (gut 150.000 Vollkräfte) (Statistisches Bundesamt 2015b). Von den 1,2 Millionen Krankenhausbeschäftigten sind mehr als zwei Drittel Frauen (rund 830.000). Die Gesamtkosten der Krankenhäuser beliefen sich im Jahr 2014 auf 91,8 Milliarden Euro (Statistisches Bundesamt 2015c: 6), davon trug die GKV allein 67,9 Milliarden Euro . Der Krankenhaussektor hat seit den 1970er-Jahren gegenüber der ambulanten Versorgung einen deutlichen Bedeutungszuwachs erfahren. Dies drückt sich vor allem in einem wachsenden Anteil an den GKV-Leistungsausgaben aus: 1970 betrug er 25,2 Prozent, 2015 immerhin 34,8 Prozent (siehe Tabelle: Ausgaben für stationäre Behandlung in der GKV 1970 bis 2015). Auch die Arztzahlen wuchsen in diesem Zeitraum im stationären Sektor schneller als im ambulanten .

Der Bedeutungszuwachs des Krankenhauses ist vor allem eine Folge des technischen Fortschritts in der Medizin: Er trägt dazu bei, dass eine Vielzahl von Krankheiten mit größerem Erfolg als früher behandelt werden können – wenn auch oftmals nicht mit dem Ergebnis einer Heilung, so doch häufig mit dem Ergebnis einer Verzögerung des Krankheitsverlaufs. Zumeist erfordern derartige Therapien einen stationären Aufenthalt. Auch der demografische Wandel begünstigt eine Erhöhung der stationären Behandlungsfallzahlen, weil mit wachsendem Alter im Durchschnitt auch das Krankheitsrisiko steigt.

Angesichts des hohen und in der Vergangenheit gewachsenen Anteils an den GKV-Ausgaben ist der stationäre Sektor in besonderem Maße Gegenstand von Kostendämpfungsbemühungen. Ähnlich wie für die anderen Versorgungsbereiche gilt für den Krankenhausbereich seit 1993 eine Budgetierung der GKV-Ausgaben. Sie bezieht sich nicht nur auf den Sektor insgesamt, sondern auf jedes einzelne Krankenhaus.

Seit den 1990er-Jahren hat sich der auf den Krankenhäusern lastende wirtschaftliche Druck beträchtlich erhöht. Da etwa 60 Prozent der Krankenhausausgaben auf die Personalkosten entfallen , richten sich die Kostensenkungsbemühungen der Krankenhausverwaltungen vor allem auf diesen Bereich. Im Vergleich zu den frühen 1990er-Jahren haben sich die Beschäftigtenzahlen im Krankenhaus insgesamt kaum verändert, allerdings ist die Entwicklung bei den wichtigsten Berufsgruppen uneinheitlich verlaufen: Während die Zahl der Ärztinnen und Ärzte kontinuierlich anstieg, sind die der Beschäftigten im nicht-ärztlichen Bereich seitdem rückläufig .

Seit 1998 ist auch ein Rückgang der Gesamtbeschäftigung in den Krankenhäusern zu verzeichnen. Damit verbunden ist eine Zunahme des Anteils von Teilzeitbeschäftigten. Ein erheblicher Teil dieses Rückgangs entfällt auf die Wirtschafts- und Versorgungsdienste, die zunehmend an Privatunternehmen ausgelagert werden. Geringfügige Beschäftigungsverhältnisse und die Umgehung von Tarifbestimmungen ermöglichen es ihnen, derartige Leistungen günstiger anzubieten als die Krankenhäuser selbst.

Die unmittelbar mit der Krankenversorgung betrauten Berufsgruppen, also Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte, und ihre Interessenvertretungen klagen seit Jahren über eine unzureichende Personalausstattung der Krankenhäuser. Obwohl die Gesamtzahl der Pflegetage zurückgeht, steigt der Versorgungsaufwand im Krankenhaus insgesamt an, vor allem weil die zunehmende Zahl alter Patientinnen und Patienten mit schweren Erkrankungen einen erhöhten Zuwendungsbedarf mit sich bringt.

Außerdem wächst – nicht zuletzt durch die betriebswirtschaftliche Durchdringung von Krankenhausleistungen – im Arbeitsalltag des Betreuungspersonals der Stellenwert solcher Tätigkeiten, die der eigentlichen Versorgung vor- oder nachgelagert sind (Kodierung, Dokumentation etc.). Vor diesem Hintergrund wundert es nicht, wenn Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte über eine steigende Leistungsdichte bei der Arbeit klagen, das "Burn-out-Syndrom" weit verbreitet ist und sich die Fluktuation gerade beim Pflegepersonal auf anhaltend hohem Niveau bewegt.