Leistungsausgrenzungen und Zuzahlungen | bpb.de

In den zurückliegenden Jahren hat der Gesetzgeber verstärkt versucht, das Instrument der Zuzahlungen zu flexibilisieren, um die Inanspruchnahme von Leistungen durch die Versicherten in die gewünschte Richtung zu lenken. So sind Zuzahlungsnachlässe u.a. möglich, wenn die Versicherten

• regelmäßig an qualitätsgesicherten Maßnahmen der Primärprävention oder der betrieblichen Gesundheitsförderung teilnehmen;

• regelmäßig bestimmte Maßnahmen der Krankheitsfrüherkennung in Anspruch nehmen;

• sich an der hausarztzentrierten Versorgung, an integrierten Versorgungsformen oder an strukturierten Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke (Disease Management Programme) beteiligen.

Ebenso kann bei der Abgabe von rabattierten Arzneimitteln die betreffende Zuzahlung reduziert oder aufgehoben werden. Allerdings ist die Ermäßigung von oder der Verzicht auf Zuzahlungen an die begründete Erwartung geknüpft, dass dadurch insgesamt Einsparungen erzielt werden.

Das Gesamtvolumen der Zuzahlungen zu GKV-Leistungen hat sich im Vergleich zu den frühen 1990er oder gar den frühen 1980er Jahren erhöht. Im Jahr 2015 belief sich die Summe der Zuzahlungen auf gut 3,8 Milliarden Euro (Tabelle), also knapp zwei Prozent der GKV-Leistungsausgaben in diesem Jahr und rund 75 Euro pro GKV-Mitglied und Jahr.

Dabei gehen die tatsächlichen finanziellen Belastungen privater Haushalte durch Gesundheitsleistungen noch weit über die in der GKV-Statistik ausgewiesenen Zahlen hinaus:

1. Zu den GKV-Zuzahlungen sind die so genannten Aufzahlungen zu addieren, also die privaten Zahlungen zu solchen Leistungen, für die das GKV-Leistungsrecht nur Festzuschüsse vorsieht und der Patient die Differenz zu den Gesamtkosten selbst tragen muss. Dies betrifft v.a. den Zahnersatz und die Hilfsmittel. Der Umfang dieser Aufzahlungen ist erheblich, lässt sich aber nicht genau beziffern, weil sie privat zwischen Patient und Arzt fließen. Zudem ist es bei diesen Leistungen häufig schwierig, eine klare Trennlinie zwischen notwendigem und nicht notwendigem Leistungsumfang zu ziehen.




2. Die GKV-Zuzahlungsstatistik enthält nicht die Zahlungen für die so genannten individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL). Dies sind solche Leistungen, die der Arzt als privatärztliche Leistungen für Kassenpatienten erbringt und deren Kosten die Patienten daher vollständig privat tragen müssen. Seit Ende der 1990er Jahre haben Ärzte IGeL erheblich ausgeweitet. Im Jahr 2010 belief sich der Gesamtumfang des IGeL-Marktes schätzungsweise auf 1,5 Milliarden Euro .

Zuzahlungen werden überaus kontrovers diskutiert. Befürworter von Zuzahlungen argumentieren, dass damit ein gesundheitsbewusstes Verhalten und eine verantwortungsvolle Inanspruchnahme von Leistungen gefördert werde . Dass Zuzahlungen einen solchen Effekt haben, konnte bisher empirisch nicht nachgewiesen werden. Der vorliegende Wissensbestand über die Einflussfaktoren auf das Gesundheitsverhalten spricht vielmehr gegen diese Behauptung. Es deutet nichts daraufhin, dass gesundheitsschädliche Lebensgewohnheiten aus finanziellen Motiven aufgegeben werden, zumal das Eintreten einer Erkrankung als Folge solcher Handlungen ein lediglich mögliches Ereignis in der Zukunft ist. Hier wird im Hinblick auf die eigene Gesundheit ein Kosten-Nutzen- Kalkül unterstellt, das in der sozialen Realität nicht existiert.

Überdies unterliegt der vermutlich größte Teil der gesundheitsrelevanten Determinanten (Arbeits-, Umwelt- und soziale Lebensbedingungen) nicht oder kaum dem Einfluss der betroffenen Personen. Die Gefahr, dass Versicherte, die individuell nicht an ihren Behandlungskosten beteiligt werden, zu einer übermäßigen Inanspruchnahme von Leistungen neigten («moral hazard»), ist bei chronischen bzw. schweren Erkrankungen oder risikoreichen Operationen ohnehin nicht gegeben ; allenfalls könnte man sie bei Bagatellerkrankungen vermuten, aber auch hier ist die Inanspruchnahme von Leistungen in aller Regel mit Eingriffen in den Tagesablauf und anderen Unannehmlichkeiten verbunden . Was die Wirkung von Zuzahlungen auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen angeht, deuten empirische Untersuchungen darauf hin, dass sie vor allem dann Steuerungseffekte haben, wenn sie für die Patienten finanziell deutlich spürbar sind . In diesem Fall treffen sie aber insbesondere sozial schwache Bevölkerungsschichten und bergen darüber hinaus die Gefahr, dass medizinisch notwendige Behandlungen aus finanziellen Gründen unterbleiben oder verzögert werden. Aber auch ungeachtet dessen stellen Zuzahlungen eine Verletzung des Solidarprinzips dar, weil sie Kranke und vor allem chronisch Kranke finanziell überproportional belasten und im Ergebnis die paritätische Finanzierung von Krankenbehandlungskosten aushöhlen.

Ende 2012 fasste der Bundestag den einstimmigen Beschluss, die wichtigste dieser Zuzahlungen, die Praxisgebühr, zum 1.1.2013 abzuschaffen. In der Bundesregierung hatte sich die FDP für eine Abschaffung der Praxisgebühr stark gemacht. Die Oppositionsparteien hatten diesen Schritt ohnehin schon seit langem gefordert. In dem Umstand, dass auch die schwarz-gelbe Koalition sich zu diesem Schritt durchrang, ist allerdings kein Anzeichen für eine grundsätzliche ordnungspolitische Umkehr zu sehen. Die FDP durfte hoffen, sich die Abschaffung dieser unpopulären Zuzahlung zuschreiben zu können und damit ihre schlechten Umfragewerte zu verbessern. Zugleich hatte dieser Schritt einen klientelpolitischen Hintergrund, denn die Vertragsärzte hatten sich seit Einführung der Praxisgebühr immer wieder über den damit verbundenen bürokratischen Aufwand beklagt. Die gute Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherung erleichterte der Koalition den Abschied von der Praxisgebühr. Zudem wurde in der Diskussion von verschiedener Seite auch darauf hingewiesen, dass dieses die ihr zugedachte Steuerungsfunktion – die Verringerung der Arztbesuche – verfehlt habe. Dies lässt sich auch als Hinweis darauf interpretieren, dass der Vorwurf einer verbreiteten unnötigen Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung durch GKV-Versicherte nicht haltbar ist.

Einschränkungen des Solidarprinzips

Welche Kriterien staatliche Sozialpolitik bei der Finanzierung und der Leistungsgewährung zugrunde legt, ist Produkt sozialer Auseinandersetzungen und darauf bezogener Handlungsstrategien. Wenn die GKV am Beginn dieses Jahrhunderts in hohem Maße am Solidarprinzip ausgerichtet ist, so ist dies Ausdruck der in diesem Prozess wirkenden Kräfteverhältnisse und der auf ihrer Grundlage getroffenen Entscheidungen. Die Frage, ob und inwiefern die Ausrichtung am Solidarprinzip weiter Bestand haben soll, wird dabei durchaus kontrovers diskutiert. Ihre Beantwortung ist aus gegenwärtiger Perspektive offen.

Der Solidarausgleich hat sich in den Nachkriegsjahrzehnten als ein bedeutsamer Orientierungspunkt in der Entwicklung der GKV herauskristallisiert. Allerdings haben sich dort bis in die Gegenwart immer auch Bestimmungen zur Finanzierung sowie zum Leistungs- und Organisationsrecht gehalten, die dem Solidarprinzip zuwiderlaufen. Darin kommt zum Ausdruck, dass es bei Sozialpolitik immer auch darum geht, bestimmte soziale Gruppen durch die Gewährung von Privilegien an den Staat und die von ihm geschaffene Sozialordnung zu binden . Seit Mitte der 1970er Jahre und insbesondere durch die Gesundheitsreformen seit der Jahrhundertwende haben sich die Tendenzen zur Aushöhlung des Solidarprinzips deutlich verstärkt. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts ist seine Geltung in der GKV in erster Linie durch die nachfolgend genannten Merkmale eingeschränkt.

Die erwähnten Leistungsausgrenzungen und Zuzahlungen führen dazu, dass Kranke, insbesondere chronisch Kranke, überproportional mit Kosten belastet und die das Solidarprinzip kennzeichnenden Umverteilungsmechanismen geschwächt werden.

Die seit 2003 verabschiedeten Reformen (GMG, GKV-WSG, GKV-FinG) stellen eine Abkehr vom Grundsatz der paritätischen Beitragsfinanzierung als einem Kernelement des Solidarprinzips in der GKV dar. Der 2005 eingeführte Sonderbeitrag für die Versicherten in Höhe von 0,9 Prozentpunkten, die Einführung eines Zusatzbeitrags 2009 und dessen Erhöhung im Jahr 2011 mit der Option seiner unbegrenzten Ausweitung bei gleichzeitigem Einfrieren des Arbeitgeberbeitragssatzes verlagern die Finanzierungslasten aller künftigen Ausgabenüberhänge auf die Schultern der Versicherten. Mehr noch: Das GKV-FinG 2010 hat mit den erwähnten Bestimmungen die Tür zu einem vollständigen Umbau des GKV-Finanzierungssystems aufgestoßen.

Die seit 2007 allen Versicherten eingeräumte Option für monetäre Wahltarife begünstigt junge und gesunde Versicherte. Personen mit höherem Erkrankungsrisiko und chronisch Kranke dürften von diesen Angeboten keinen Gebrauch machen. Dem Solidarsystem werden durch die betreffenden Beitragsermäßigungen Mittel entzogen, die auf die Versichertengemeinschaft umgelegt werden müssen. Der Solidarausgleich wird damit geschwächt. Zugleich erhalten die Krankenkassen damit eine Option, Strategien der Risikoselektion zu verfolgen. Mit Selbstbehalt- und Beitragsrückerstattungsmodellen halten Prinzipien der privaten Krankenversicherung Einzug in die GKV.