Die gesetzliche Krankenversicherung im System der sozialen Sicherung | bpb.de

Fürsorge (Sozialhilfe)

Das System der Fürsorge (Sozialhilfe) gewährt Leistungen an Bürgerinnen und Bürger, die sich in einer Notlage befinden. Maßgeblich ist die Bedürftigkeit. Die Sozialhilfe wird ausschließlich aus Steuermitteln finanziert. Sozialhilfeempfänger sind Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung.

Versorgung

Der Versorgung sind alle Leistungen zuzurechnen, die der Staat an Personen gewährt, die ihm in besonderer Weise gedient haben. Beispiele sind die Beamtenpensionen oder Leistungen für Kriegsversehrte. Versorgungsleistungen werden wie die Fürsorgeleistungen aus Steuermitteln finanziert.

Ein wesentlicher Teil der Versorgung ist das System der Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen von öffentlichen Bediensteten. Beamte sind von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit. Im Krankheitsfall erhalten sie von ihrem Dienstherrn Beihilfen zu den Ausgaben für ärztliche Behandlung usw. Die Beihilfe deckt jedoch nur einen Teil der Kosten (meist zwischen 50 und 70 Prozent). Für den Rest müssen die Beamten selbst Vorsorge treffen, also eine private Krankenversicherung abschließen.

Im Kontext der Reformdiskussion wird auch das Beihilfesystem infrage gestellt und vorgeschlagen, die Beamtinnen und Beamten in eine allgemeine Pflichtversicherung ("Bürgerversicherung") einzubeziehen.

Die Sozialversicherungszweige und das Versicherungsprinzip

Den weitaus größten Teil des sozialen Netzes machen die fünf gesetzlichen Sozialversicherungen aus, von denen drei bereits seit mehr als 100 Jahren bestehen:

• gesetzliche Krankenversicherung (seit 1883)

• gesetzliche Unfallversicherung (seit 1884)

• gesetzliche Rentenversicherung (seit 1889)

• gesetzliche Arbeitslosenversicherung (seit 1927)

• gesetzliche Pflegeversicherung (seit 1995)

Gemeinsames Merkmal der Sozialversicherungszweige ist das Versicherungsprinzip: Die Mitglieder zahlen Beiträge und erwerben dafür Ansprüche auf Leistungen. Diese Ansprüche sind etwas anderes, als die im Rahmen der Versorgung oder der Fürsorge vom Staat gewährten Leistungen.

In der Renten- und Arbeitslosenversicherung besteht eine Entsprechung zwischen der Höhe der gezahlten Beiträge und der Höhe der Leistungsansprüche (Äquivalenzprinzip). In der Rentenversicherung erwerben die Mitglieder durch ihre Beitragszahlungen eigentumsähnliche Rechte auf eine spätere Rentenzahlung.

In der Kranken- und Pflegeversicherung gibt es keine solche Entsprechung von Beitragshöhe und Leistungsansprüchen auf Individualebene: Die Beiträge werden nach Maßgabe der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit erhoben und die Leistungen werden nach dem Bedarf gewährt. Näheres zu diesem als "Solidarprinzip" bezeichneten Verfahren ist im gleichnamigen Lernobjekt dargestellt.

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Interner Link: Das Solidarprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung

Man kann jedoch auch in diesen beiden Sozialversicherungszweigen zumindest von einer "gruppenmäßigen Äquivalenz" sprechen: Den von allen Beitragszahlern aufgebrachten Mitteln steht ein bestimmtes Leistungsvolumen gegenüber.

Diese "gruppenmäßige Äquivalenz" ist jedoch nicht mit dem individuellen Äquivalenzprinzip in der privaten Krankenversicherung (PKV) zu verwechseln. Die PKV-Prämie wird so kalkuliert, dass sie ausreicht, um das wahrscheinliche Krankheitsrisiko einer einzelnen Versicherten/eines einzelnen Versicherten finanziell abzudecken (Risikoäquivalenz). Die Sozialversicherungen – auch wenn sie wie die Kranken- und die Pflegeversicherung nach dem Solidarprinzip finanziert werden – sind also nicht mit "staatlicher Unterstützung", "Wohlfahrt" oder Ähnlichem zu verwechseln.

Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung

Die GKV geht auf das "Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter" aus dem Jahr 1883 zurück, das 1884 in Kraft trat. Es war Teil der vom damaligen Reichskanzler Otto von Bismarck vorangetriebenen Sozialgesetzgebung, die binnen weniger Jahre zur Einführung von Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung führte.

Ausgangspunkt für die Bismarckischen Sozialgesetze war die "Kaiserliche Botschaft", die der Reichskanzler bei der Eröffnungssitzung des Reichstages 1881 verlas. In dieser Botschaft wurde nicht nur der Wunsch des Kaisers nach gesetzlicher Regelung der drei Sozialversicherungen formuliert, sondern auch die Motive für dieses in Europa seinerzeit einzigartige Vorhaben wurden in sehr klarer Weise zum Ausdruck gebracht:

ZitatWir Wilhelm, von Gottes Gnaden Deutscher Kaiser, König von Preußen etc., thun kund und fügen hiermit zu wissen:

"[...] Schon im Februar dieses Jahres haben Wir unsere Ueberzeugung aussprechen lassen, daß die Heilung der sozialen Schäden nicht ausschließlich im Wege der Repression sozialdemokratischer Ausschreitungen, sondern gleichmäßig auf dem der positiven Förderung des Wohles der Arbeiter zu suchen sein werde."

Kaiserliche Botschaft vom 17. November 1881

Hinter der Förderung des Wohles der Arbeiterinnen und Arbeiter durch Einrichtung der Sozialversicherungssysteme standen klare politische Interessen: Angesichts starker politischer und wirtschaftlicher Spannungen, die im Zuge der raschen Industrialisierung entstanden waren und die das überkommene politische System des Kaiserreichs bedrohten, sollten die Sozialgesetze den "Druck aus dem Kessel" nehmen.

Das Gesetz des Jahres 1883 schuf keine neuen Institutionen, sondern knüpfte an das bestehende System der Selbsthilfekassen von Handwerkerinnen und Handwerkern sowie Fabrikarbeiterinnen und -arbeitern an, die bereits durch ein Vorläufergesetz von 1876 in sogenannte freie Hilfskassen umgewandelt worden waren. Im Jahr 1880, also kurz vor Errichtung der GKV, gehörten etwa fünf Prozent der Bevölkerung des Deutschen Reiches einer solchen Hilfskasse an. In den folgenden Jahren nahm die Zahl der Mitglieder sowie der mit abgesicherten Familienangehörigen relativ rasch zu.

Die weitaus wichtigste Funktion der Krankenkassen war der Ausgleich des Lohnausfalls bei Krankheit, also die Leistung, die es heute noch als Krankengeld gibt. Die sogenannten Sachleistungen – also zum Beispiel die ärztliche Behandlung – spielten bei Gründung der GKV noch eine sehr geringe Rolle. Informationen zum "Sachleistungsprinzip" erhalten Sie im gleichnamigen Lernobjekt.

Verwandte LerntourDas Sachleistungsprinzip

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Die GKV hat seit ihrer Gründung einen Entwicklungsprozess durchlaufen, der zum einen durch eine beständige Ausweitung des Kreises der Versicherten und zum anderen durch eine Ausweitung des Leistungskataloges gekennzeichnet ist.

Von einer Versicherung für die damals besonders schutzbedürftigen Handwerkerinnen und Handwerker sowie Industriearbeiterinnen und -arbeiter hat sich die GKV zu einer Versicherung für die ganz überwiegende Mehrheit der Bevölkerung entwickelt, der heute knapp 90 Prozent der Bürgerinnen und Bürger angehören.

Auf der Leistungsseite hat sich seit dem Ende des 19. Jahrhunderts noch erheblich mehr verändert: Die ursprünglich dominierenden Geldleistungen (Kompensation des Lohnausfalls bei Krankheit) sind stark in den Hintergrund getreten. Auf das Krankengeld entfallen heute nur noch etwa sechs Prozent der GKV-Leistungsausgaben. Den größten Anteil haben heute die Ausgaben für medizinische Behandlungen (Krankenhaus, ärztliche Behandlung, Arzneimittel).

Wer ist zur Mitgliedschaft in der GKV verpflichtet?

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ursprünglich als Hilfssystem für die Industriearbeiterinnen und -arbeiter und Handwerkerinnen und Handwerker gedacht gewesen. Zu diesem Zeitpunkt gab es bereits zahlreiche Hilfs- und Unterstützungskassen von Gemeinden, Betrieben, Innungen usw. Das Krankenversicherungsgesetz des Jahres 1883 führte eine Zwangsmitgliedschaft für die in Gewerbebetrieben beschäftigten Arbeiterinnen und Arbeiter in einer Krankenkasse ein.

Die Pflichtmitgliedschaft für bestimmte Personenkreise ist ein bis heute bestehendes Strukturprinzip der GKV. Nur ist der Kreis der Pflichtversicherten seit 1883 beträchtlich ausgeweitet worden.

Heute sind folgende Personenkreise in der GKV pflichtversichert (§ 5 SGB V):

• Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte

• Arbeitslose

• land- und forstwirtschaftliche Unternehmerinnen und Unternehmer und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen

• Künstlerinnen und Künstler sowie Publizistinnen und Publizisten

• Rentnerinnen und Rentner sowie Rentenantragstellerinnen und -antragsteller

• Studentinnen und Studenten

Ferner gehört eine Reihe von weiteren, zahlenmäßig kleinen Personengruppen dazu. Für alle genannten Gruppen gelten darüber hinaus Detailbestimmungen, wann gegebenenfalls keine Versicherungspflicht besteht, auf die hier nicht im Einzelnen eingegangen werden kann. Der wichtigste Tatbestand, der bei den Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern eine Versicherungsfreiheit begründet, ist das Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (auch als Versicherungspflichtgrenze bezeichnet): Wer ein regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt oberhalb dieser jährlich vom zuständigen Bundesministerium festgelegten Grenze bezieht, muss nicht in der GKV bleiben. Er kann sich privat versichern oder – wovon fast niemand Gebrauch macht – sich überhaupt nicht krankenversichern. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze fiel bis Ende 2002 mit der Beitragsbemessungsgrenze zusammen. Zum 1. Januar 2003 wurde sie jedoch stärker angehoben als letztere, so dass beide Grenzen nunmehr auseinanderfallen. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze lag im Jahr 2016 bundeseinheitlich bei 57.600 Euro jährlich. Zum Vergleich: Die Beitragsbemessungsgrenze beträgt 52.200 Euro.

Darüber hinaus sind bestimmte Personengruppen ausdrücklich von der Versicherungspflicht befreit (§ 6 SGB V):

• Beamtinnen und Beamte, Richterinnen und Richter, Soldatinnen und Soldaten, Geistliche;

• alle Selbstständigen mit Ausnahme der Landwirtinnen und Landwirte sowie der Künstlerinnen und Künstler;

• sowie eine Reihe weiterer besonderer Personengruppen, wie etwa die geringfügig Beschäftigten.

Charakteristisch für die GKV ist ferner die Tatsache, dass Familienangehörige eines Mitglieds (Kinder, Ehepartnerinnen und -partner) beitragsfrei mitversichert sind, sofern sie kein eigenes Einkommen erzielen.

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Informationen über die besonderen Beitragsregelungen für Familien in der GKV bietet Ihnen das Lernobjekt "Familienversicherung" in der Lerntour "Finanzierungssystem der GKV heute". Interner Link: Zur Lerntour

Wer kann freiwillig in der GKV versichert sein?

Neben der Versicherungspflicht und der Versicherungsfreiheit in der GKV ist ferner noch die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung in der GKV von Bedeutung. Personen, für die keine Versicherungspflicht in der GKV (mehr) besteht, können sich unter bestimmten Voraussetzungen freiwillig in der GKV (weiter)versichern (§ 9 SGB V). Die präzisen und streng gehandhabten Regelungen zur Möglichkeit der freiwilligen Versicherung in der GKV sind erforderlich, weil es für Privatversicherte einen Anreiz gibt, in die GKV zurückzukehren, wenn ihre Versicherungsprämie über den in der GKV zu entrichtenden Beitrag hinaus steigt.

Diese Situation trat in der Vergangenheit bei älteren Privatversicherten, die erhebliche Prämiensteigerungen verkraften mussten, häufig auf. Eine Rückkehrmöglichkeit für Privatversicherte in die GKV wäre mit dem Prinzip langfristiger Solidarität innerhalb der GKV nicht vereinbar:

Solange jemand in der PKV versichert ist, muss er sich an den Solidarmechanismen der GKV nicht beteiligen. Dies ist der Hauptgrund, warum junge, gut verdienende und gesunde Erwerbstätige in der PKV deutlich niedrigere Prämien zahlen als Beiträge in der GKV. Würde man den PKV-Mitgliedern gestatten, nach eigenem Wunsch in die GKV zurückzukehren, dann räumte man ihnen die Möglichkeit ein, sich der Solidarität zu entziehen, solange sie selbst zu den Zahlenden gehören, und sie wieder in Anspruch zu nehmen, wenn sie persönlich davon profitieren.

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Ausführliche Informationen zu den Solidarmechanismen innerhalb der GKV bietet ihnen die Lerntour "Solidarität in der GKV". Interner Link: Zur Lerntour

Was rechtfertigt eine Pflichtversicherung?

Die GKV ist für den größten Teil der Bevölkerung eine Pflichtversicherung. Wie ist eine solche Pflicht zu rechtfertigen? Die Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung wird damit begründet, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen des staatlichen Schutzes vor dem existenziellen Risiko "Krankheit" bedürfen. Die GKV schützt zwar nicht vor Krankheit, aber vor finanzieller Überforderung (beziehungsweise dem Ruin) bei Behandlungsbedürftigkeit in medizinischen Versorgungseinrichtungen.

Der Katalog der Pflichtversicherten im SGB V beziehungsweise die ergänzenden Kriterien, wie etwa die Jahresarbeitsentgeltgrenze, definieren also, welche Teile der Bevölkerung der Gesetzgeber für schutzbedürftig hält.

Die von der Versicherungspflicht befreiten Bürger sind aus Sicht des Staates nicht schutzbedürftig, weil sie entweder anderweitig hinreichend abgesichert sind – wie etwa die Beamtinnen und Beamten durch das Beihilfesystem – oder weil man davon ausgeht, dass sie über ausreichend eigene Mittel verfügen – wie etwa Selbstständige oder Arbeitnehmer mit einem Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Die genaue Abgrenzung der Versicherungspflicht beziehungsweise der Schutzbedürftigkeit ist umstritten. Die Kriterien "Einkommenshöhe" und "beruflicher Status" stehen in keinem unmittelbaren Zusammenhang zum Gesundheitsrisiko und auch zur Erfassung von sozialer Schutzbedürftigkeit sind sie nur begrenzt tauglich. Aus Sicht der PKV-Unternehmen könnte die Grenze der Schutzbedürftigkeit deutlich niedriger angesetzt werden, als es durch die heutige Jahresarbeitsentgeltgrenze geschieht. Die PKV-Unternehmen verweisen gern darauf, dass grundsätzlich das Subsidiaritätsprinzip gilt und dass eine staatliche Zwangsversicherung besonders begründet werden muss. Dies gälte umso mehr, wenn über eine weitere Ausweitung der Versicherungspflicht nachgedacht wird, wie es der Reformvorschlag der Einführung einer "Bürgerversicherung" vorsieht.

Das Subsidiaritätsprinzip ist ein Begriff aus der katholischen Sozialphilosophie und dient der Abgrenzung der Aufgaben und Befugnisse des Staates beziehungsweise übergeordneter Instanzen und Einrichtungen im Allgemeinen: Staatliche Tätigkeit sollte dem Grundsatz nach unterstützend oder ersetzend (subsidiär) sein, also nur dann eingreifen, wenn andere, nicht staatliche Einrichtungen oder Akteure nicht in der Lage sind, ein Problem zu bewältigen. Anders ausgedrückt: Der Staat oder eine übergeordnete Organisation (Kirche, Krankenkasse) sollte nur tätig werden, wenn die Bürgerinnen und Bürger (Familie, Gemeinde usw.) sich selbst nicht genügend helfen können.

Das Subsidiaritätsprinzip hat auch innerhalb der GKV seinen Platz: In Paragraf 2 des SGB V heißt es, dass die Krankenkassen den Versicherten Leistungen zur Verfügung stellen, "soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden".

Freie Wahl der Krankenkasse

Pflichtversicherung in der GKV bedeutet inzwischen nicht mehr die Pflicht zur Versicherung in einer bestimmten Krankenkasse, sondern nur in irgendeiner gesetzlichen Krankenkasse. Man kann unter den Kassen also frei wählen, wenn man von gewissen noch immer bestehenden Einschränkungen absieht.

Dies war bis vor wenigen Jahren noch anders: Bis Ende 1995 wurde man aufgrund seiner beruflichen Stellung (Arbeiter oder Angestellter), seines Wohnortes oder seiner Zugehörigkeit zu bestimmten Berufsgruppen einer Krankenkasse zugeordnet. Ein gewisses Wahlrecht hatten nur Angestellte, wobei auch ihnen nicht alle Krankenkassen zugänglich waren.

Eine Wahlmöglichkeit wurde erst zum 1. Januar 1996 eingeführt. Seitdem kann ein GKV-Mitglied unter folgenden Krankenkassen frei wählen:

• die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) des Beschäftigungs- oder Wohnorts

• jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist

• die Betriebskrankenkasse (BKK) oder Innungskrankenkasse (IKK) des Betriebes, dem der Wahlberechtigte angehört

• jede geöffnete BKK oder IKK

• die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung bestand

• die Krankenkasse, bei der die Ehepartnerin/der Ehepartner versichert ist

Hintergrund und Bedeutung der Krankenkassenvielfalt werden im Lernobjekt "Gegliederte GKV" erläutert.

Verwandte LerntourDie gegliederte Krankenversicherung

Dort werden auch die Voraussetzungen und Konsequenzen der Kassenwahlfreiheit vertieft, nämlich der solidarische Wettbewerb unter den Kassen und der Risikostrukturausgleich. Interner Link: Zur Lerntour

Die Wahlfreiheit ist noch immer nicht vollständig: Zum einen gibt es regional begrenzte Zuständigkeiten der Kassen. Zum anderen sind einige Betriebskrankenkassen nach wie vor "geschlossen", stehen also nur den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des betreffenden Unternehmens und deren Angehörigen offen.

Zusammenfassung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist Teil des Systems der sozialen Sicherung in Deutschland. Das mehrere Bücher umfassende Sozialgesetzbuch (SGB) regelt die Ansprüche der Bürgerinnen und Bürger auf Sozialleistungen. Die GKV ist Gegenstand des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V).

Das System der sozialen Sicherung lässt sich grob gliedern in die Bereiche Fürsorge (Sozialhilfe), Versorgung und Sozialversicherung.

Fürsorgeleistungen werden nach dem Bedürftigkeitsprinzip gewährt. Versorgungsleistungen erhalten Personen, die dem Staat besondere Dienste leisten oder geleistet haben (zum Beispiel Beamte, Kriegsversehrte). Fürsorge und Versorgung sind aus Steuermitteln finanzierte staatliche Leistungen. Zur dritten Säule, den Sozialversicherungszweigen, gehören die gesetzliche Renten-, Unfall-, Kranken-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung. Allen ist das Versicherungsprinzip gemeinsam: Die Mitglieder zahlen Beiträge und erhalten dafür definierte Leistungen.

In der Renten- und Arbeitslosenversicherung besteht eine individuelle Entsprechung zwischen gezahlten Beiträgen und Leistungsanspruch (wer höhere Rentenversicherungsbeiträge zahlt, erhält auch eine entsprechend höhere Rente). In der Kranken- und Pflegeversicherung besteht diese Äquivalenz nur auf Gruppenebene, also für die Gesamtheit der Mitglieder.

Durch das Versicherungsprinzip unterscheiden sich die deutschen Sozialversicherungen von staatlichen, also aus Steuern finanzierten, Unterstützungssystemen: Eine Steuerzahlerin/Ein Steuerzahler hat grundsätzlich keinen individuellen Anspruch auf Gegenleistung. Eine Beitragszahlerin/Ein Beitragszahler erwirbt dagegen Ansprüche, die teilweise eigentumsähnlichen Charakter haben.

Die Gründung der GKV geht auf eines der bismarckischen Sozialgesetze – das "Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter" aus dem Jahr 1883 – zurück. Ziel dieser Gesetze war damals primär die Stabilisierung der innenpolitischen Situation beziehungsweise des politischen Systems des Kaiserreichs insgesamt.

Seit der Gründung hat sich der Versichertenkreis ganz erheblich ausgeweitet. Gegenwärtig sind fast 90 Prozent der Bevölkerung in der GKV. Ferner hat sich der Leistungsschwerpunkt deutlich verschoben: Ursprünglich diente die GKV in erster Linie der Absicherung der Arbeiterinnen und Arbeiter und ihrer Familien gegen den Lohnausfall bei Krankheit. Diese noch immer bestehende GKV-Leistung (Krankengeld) spielt heute nur noch eine untergeordnete Rolle.

Bestimmte Personenkreise sind per Gesetz in der GKV pflichtversichert (Arbeitnehmer bis zu einer Einkommensgrenze, Arbeitslose, Rentner), andere sind von der Mitgliedschaft befreit (Beamte, Selbständige, Arbeitnehmer mit einem Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze).

Der Zwang zur Mitgliedschaft in der GKV wird damit begründet, dass die betreffenden Personenkreise des staatlichen Schutzes vor dem existenzbedrohenden Risiko der Krankheit bedürfen. Bezüglich der tatsächlichen Abgrenzung der schutzbedürftigen Personenkreise bestehen unterschiedliche Ansichten. Seit 1996 können die GKV-Mitglieder ihre Krankenkasse weitgehend frei wählen.