Das Solidarprinzip der GKV: Die Gesunden zahlen für die Kranken, die Jungen für die Alten, die Alleinstehenden für die Familien und die Einkommensstarken für die Einkommensschwachen. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung entrichten Beiträge nach ihrer individuellen Leistungsfähigkeit, während sich ihr Leistungsanspruch – unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge – allein nach ihrem individuellen Bedarf richtet. Dies ist der Kern des Solidarprinzips in der GKV. Der Bedarf wiederum ergibt sich daraus, welche Leistungen zur Behandlung der individuellen Erkrankung nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse jeweils medizinisch notwendig sind. Bedarf ist also keine fixe, sondern eine dynamische Größe, die sich mit dem medizinischen Fortschritt verändert.
Die Orientierung der Beitragsbemessung an der individuellen finanziellen Leistungskraft und der Leistungsgewährung am individuellen medizinischen Bedarf bringt den Solidarcharakter der GKV zum Ausdruck. Daraus ergibt sich ein Ausgleich von Risiken:
zwischen den Besserverdienenden und sozial Schwachen (sozialer Ausgleich),
zwischen Gesunden und Kranken (Risikoausgleich),
zwischen Jungen und Alten (Generationenausgleich).
Familienversicherung
Zur Orientierung der Beitragsbemessung an der individuellen finanziellen Leistungskraft zählt auch die Regelung, der zufolge nicht erwerbstätige Familienmitglieder (Ehegatten und Kinder) beitragsfrei mitversichert sind. Der Leistungsanspruch richtet sich bei ihnen ebenfalls nach dem Bedarfsprinzip. Somit wird der erwähnte dreidimensionale Ausgleich noch ergänzt um den Ausgleich zwischen kinderlosen und kinderreichen Familien (Familienlastausgleich).
Umlageverfahren
Die Ausgaben der GKV werden nach dem Umlageverfahren aufgebracht. Demzufolge müssen die Kosten eines Kalenderjahres durch die in diesem Jahr erzielten Einnahmen gedeckt werden. Dementsprechend gibt es im Verlauf eines jeden Jahres – je nach individueller finanzieller Leistungsfähigkeit und individuellem Versorgungsbedarf – Nettozahler und Nettoempfänger. Daher ist das Umlageverfahren auch Bestandteil und Ausdruck des Solidarprinzips. Die Einnahmen der GKV sind so zu bemessen, dass sie die Ausgaben im Jahresverlauf decken. Wenn dies einmal nicht gelingt, muss die entstandene Finanzlücke durch die Erhöhung der Einnahmen (Anhebung des Beitragssatzes bzw. des Zusatzbeitrags) geschlossen werden.
In der Diskussion über das Umlageverfahren wird häufig darauf hingewiesen, dass die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) sehr defizitär sei. Dieses Defizit müsse mit den Mitteln der Allgemeinen Krankenversicherung (AKV) gedeckt werden. So beliefen sich im Jahr 2008, dem letzten Jahr, für das die GKV-Statistik die Einnahmen und Ausgaben getrennt nach AKV und KVdR ausweist, die Beiträge der Rentner auf 22,8 Prozent der GKV-Einnahmen, allerdings entfielen auf sie 49,5 Prozent der GKV-Leistungsausgaben; dabei machten Rentner nur 25,9 Prozent aller Versicherten aus und entstand ein Ausgabenüberhang von 39,7 Milliarden Euro (Rosenbrock/Gerlinger 2014). Jedoch ist ein Ausgabenüberhang bei den Rentnern ein erwartetes und selbstverständliches Merkmal eines Solidarsystems, weil ihre Renten im Durchschnitt geringer sind als die Einkommen der Erwerbstätigen und sie ein überdurchschnittliches Krankheitsrisiko aufweisen. Das dadurch entstehende „Defizit“ wird im Rahmen des Umlageverfahrens durch die AKV-Mitglieder ausgeglichen.
Sachleistungsprinzip
Der bei weitem größte Teil der GKV-Leistungen wird nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Anders als beim Kostenerstattungsprinzip bezahlen die Patienten die Leistungsanbieter nicht selbst. Vielmehr erhalten diese ihre Vergütung – direkt oder indirekt – von den Krankenkassen. Das Sachleistungsprinzip ist selbst Ausdruck des Solidarprinzips in der GKV, denn es befreit die Patienten von der Last, für die – zum Teil sehr hohen – Behandlungskosten in Vorleistung zu treten.
Private Krankenversicherung
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung beruht die Kalkulation der Versicherungsbeiträge in der PKV auf dem Prinzip der Risikoäquivalenz. Demzufolge sind für die Höhe der Beiträge („Prämien“) das Alter des Versicherten und die beim Versicherungseintritt vorhandenen Vorerkrankungen und Risikofaktoren (z.B. Gewicht, Blutwerte, Raucherstatus) entscheidend. Nach einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) sind die vormals nach Geschlechtern getrennten Versicherungsprämien nicht mehr zulässig. Mit zunehmendem Alter erhöhen sich die Prämien, weil das Erkrankungsrisiko entsprechend steigt. Wenn Vorerkrankungen oder Risikofaktoren vorliegen, kann das Unternehmen individuelle Risikozuschläge erheben, allerdings nur beim Versicherungseintritt. Erkrankungen, die nach dem Versicherungsabschluss auftreten, haben keinen Einfluss mehr auf die Höhe der Versicherungsprämie. Im Unterschied zur GKV sind in der PKV Familienangehörige nicht beitragsfrei mitversichert. Jedes Familienmitglied muss also individuell versichert werden, unabhängig davon, ob es erwerbstätig ist oder nicht. In der PKV richtet sich die Berechnung der Beitragshöhe also nach jenen Kriterien, die in der GKV gerade keine Rolle spielen: Alter und Erkrankung bzw. Erkrankungswahrscheinlichkeit. Umgekehrt ist das Arbeitseinkommen als das einzige Merkmal, das in der GKV die Beitragshöhe beeinflusst, für die Prämienberechnung in der PKV irrelevant.
