Sozialstruktur und Gesellschaftspolitik | Großbritannien | bpb.de

Einleitung

Das Vereinigte Königreich hatte 2006 nach OECD und dem britischen statistischen Amt (National Statistics) 60 587 300 Einwohnerinnen und Einwohner. Davon lebten nach National Statistics 83,8 Prozent in England, das circa 60 Prozent des gesamten Territoriums des Vereinigten Königreiches von 242 000 Quadratkilometern ausmacht. 4,9 Prozent lebten in Wales, 8,4 Prozent in Schottland und 2,9 Prozent in Nordirland.

Großbritannien ist ein multikulturelles Land. Im Laufe der jüngeren Geschichte des Landes hat es mehrere Einwanderungsschübe gegeben. Nach dem Zweiten Weltkrieg dominierten die Einwandernden aus den früheren britischen Kolonialgebieten. Sie kamen in erster Linie aus wirtschaftlichen Gründen, aber auch infolge von Konflikten in ihren unabhängig gewordenen Ursprungsländern. In den fünfziger Jahren stammte ein Großteil der Neubürger von den Westindischen Inseln (vor allem aus Jamaika). Es begann zu dieser Zeit auch schon die Einwanderung vom indischen Subkontinent, die bis heute ein konstanter Faktor geblieben ist. 50 Prozent der Einwanderer kommen aus Asien. 2006 wanderten 510000 Menschen nach Großbritannien ein. Über ein Drittel (139 000) kam aus dem so genannten New Commonwealth, also aus Afrika, vor allem aber vom indischen Subkontinent: (102 000), 80 000 kamen aus den alten Commonwealth-Staaten, zu denen neben Australien, Kanada und Neuseeland auch Südafrika gezählt wird, 205 000 kamen aus den 25 EU-Staaten. 2008 verschärfte Großbritannien seine Einwanderungsbestimmungen, um Zwangsheiraten zu erschweren. Das Einreise-Mindestalter wurde auf 21 Jahre erhöht, und Bräute sind verpflichtet, vor dem Zuzug Englisch zu lernen.

Ethnische Vielfalt

Die frühen Commonwealth-Einwanderer aus der Dritten Welt waren als Arbeitskräfte für wenig beliebte und für manuelle Arbeiten in der Zeit der relativen Blüte der britischen Wirtschaft in den 1960er Jahren hochwillkommen. Sie fanden Beschäftigung unter anderem bei den Verkehrsbetrieben innerhalb und außerhalb Londons, bei der Bahn, in der Stahlindustrie sowie im Gesundheitswesen. Heute ist der Trend der Zuwanderung aus der Dritten Welt etwas abgeflacht. Die Einwanderer aus der Karibik und aus Asien leben meist in den Innenstädten Südenglands, den West Midlands, South East Lancashire und North Yorkshire, wo sie jeweils mehr als fünf Prozent der Erwerbstätigen stellen. In Groß-London gehören circa 20 Prozent der Bevölkerung einer ethnischen Minderheit an.

Die britische Regierung verfolgt eine Politik, die das Schwergewicht auf die Integration der Zuwanderer und ihrer Nachkommen sowie auf den Kampf gegen den Rassismus legt. Gleichzeitig wurden im Konsens über alle Parteigrenzen hinweg die Einwanderungsbestimmungen und die Asylgesetzgebung verschärft und das Staatsbürgerrecht verändert, das 1948 noch allen Commonwealth-Bürgern ein uneingeschränktes Niederlassungsrecht in Großbritannien eingeräumt hatte. Der British Nationality Act schuf 1981 drei Klassen von Staatsangehörigkeit. Uneingeschränkt britische Bürger sind nur im Jahre 1982 bereits in Großbritannien lebende Bürger bzw. die im Ausland geborenen Kinder, deren einer Elternteil die britische Staatsangehörigkeit besitzt. Briten zweiter Klasse sind die Bürger der abhängigen Gebiete, wie Bermuda, Gibraltar oder die britischen Karibikinseln (eine Ausnahme bilden die Falkland-Inseln, deren Bewohner die volle Staatsangehörigkeit besitzen). Sie haben kein automatisches Einreiserecht nach Groß-britannien. Briten dritter Klasse sind diejenigen, die in früheren britischen Kolonien leben. Ihr Status als British Overseas Citizen ist mit keinen Rechten verbunden.

Künftig soll die Zuwanderung von Arbeitskräften mit wenig Kenntnissen und geringer Entlohnung möglichst unterbunden werden. Statt dessen sieht die Gesetzgebung vor, mittels eines Punktesystems qualifizierte und junge Bewerber ins Land zu holen. Einwanderer müssen eine Million Pfund Kapital mitbringen, oder sie müssen, um die verlangten 75 Einwanderungspunkte zu sammeln, zum Beispiel einen Bachelor-Abschluss und Englischkenntnisse nachweisen.

Bemühen um Integration

Trotz der Bemühungen um die Integration der Zuwanderer in die britische Gesellschaft und trotz der Möglichkeiten für Betroffene, sich bei diskriminierender Behandlung in Staat und Gesellschaft an eine Regierungskommission zu wenden (seit 2007: Commission for Equality and Human Rights, CEHR), kam es in den 1980er und 1990er Jahren immer wieder zu Gewaltausbrüchen in den Großstädten. Auch wenn die Anlässe solcher häufig von ethnischen Minderheiten ausgehenden Gewaltaktionen sehr unterschiedlich waren, sind sie ebenso Indiz für ungelöste Probleme des Zusammenlebens von Menschen unterschiedlicher Herkunft wie die über 1000 Beschwerden, die bei der Regierungskommission eingingen. Aufgerüttelt haben die britische Gesellschaft auch die Terroranschläge in London im Jahre 2005, begangen von im Lande aufgewachsenen britischen Muslimen, sowie Umfragen, nach denen sich 81 Prozent der britischen Muslime in erster Linie als Muslime und erst in zweiter Linie als Briten verstehen.

Die vergleichsweise schlechtere Ausgangsposition der farbigen Einwanderer in der britischen Gesellschaft lässt sich ablesen an ihrer höheren Arbeitslosigkeit (etwa dreimal so hoch wie die der weißen Mehrheit), an ihrer im Durchschnitt geringeren Schulbildung und der teilweisen Konzentration der Zuwanderer in heruntergekommenen Stadtvierteln, in denen billige kommunale Wohnungen zur Verfügung stehen. Es gibt jedoch große Unterschiede zwischen den verschiedenen Minderheitsgruppen. Besonders schwierig ist die Lage der Bangladeshis. Pakistanis, Schwarzafrikaner und Einwanderer aus der Karibik nehmen eine Zwischenposition ein, während sich die Lebenssituation der Chinesen und Inder weit weniger von der der weißen Bevölkerung unterscheidet. Nach Religionszugehörigkeit sind die britischen Muslime die sozial schwächste Gruppe.

Gesellschaftsunterschiede

Großbritannien hat noch immer eine sozial gespaltene Gesellschaft. Auch wenn die sozialen Unterscheidungsmerkmale zwischen middle class und working class in den letzten Jahrzehnten immer mehr an Gewicht verloren, wirken diese im Alltagsleben weiter. Nach Umfragen glauben 70 Prozent der Briten, daß ihre Mitbürger sich dieser Zuordnungen bedienen. Die Selbsteinordnung der Befragten zeigt, dass trotz des sozialen Aufstiegs der früheren Angehörigen der working class in der britischen Gesellschaft sich über die letzten Jahrzehnte hinweg konstant circa ein Drittel der Briten als Angehörige der middle class verstehen und zwei Drittel als Angehörige der working class. Nur ein sehr kleiner Teil der Briten rechnet sich selbst der Oberschicht zu.

Mit der sozialen Abgrenzung sind traditionell Unterschiede der Sprache, der Ausbildung und des Lebensgefühls verbunden. Angehörige der middle class sprechen das Queen's English, also die Hochsprache ohne Dialektfärbung. Sie trachten danach, ihre Kinder in renommierten Privatschulen und in Oxford oder Cambridge ausbilden zu lassen. Das Ideal des Gentleman ist auch heute noch mehr als eine historische Erinnerung. Die Verteilung der Einkommen und Vermögen in der britischen Bevölkerung war durch die Steuerpolitik der Labour-Regierungen der 1970er Jahre weniger ungleich geworden. Seit den 1980er Jahren geht die Schere der Einkommen zwischen arm und reich wieder weiter auseinander. Dieser Trend hielt auch in den Regierungsjahren Tony Blairs an.

Familiensituation

Der soziale Wandel hat auch das Verhältnis der Geschlechter erfasst. 1949 waren nur 30 Prozent der Erwerbstätigen Frauen, 2005 waren es fast 70 Prozent. 52 Prozent der Mütter mit Kindern unter fünf Jahren arbeiten, 65 Prozent davon Teilzeit. Ein immer geringerer Teil der Briten lebt in der traditionellen Kleinfamilie. Circa 30 Prozent der Briten wohnten 2000 alleine, 29 Prozent in Haushalten ohne Kinder, neun Prozent waren Alleinerziehende. Die Gleichstellung von Mann und Frau im Alltag wird bei Befragungen überwiegend bejaht, auch was Haushaltspflichten, wie das Einkaufen oder das Zubereiten von Mahlzeiten betrifft. Tatsächlich umgesetzt werden solche Bekenntnisse noch langsam. Die Bemühungen um die Gleichstellung von Mann und Frau wurden mit entsprechender Gesetzgebung untermauert. Die Sex Discrimination-Gesetze der Jahre 1975 und 1986 verbieten die Ungleichbehandlung von Frauen am Arbeitsplatz bzw. bei der Bewerbung um eine Stelle, im Ausbildungsbereich und bei der Versorgung mit Dienstleistungen. Klagen gegen Diskriminierung können bei Schlichtungsausschüssen und den unteren Gerichtsinstanzen vorgebracht werden. 1984 wurde auch das Prinzip "gleicher Lohn für gleiche Arbeit von Frauen und Männern" gesetzlich festgeschrieben. Die CEHR soll Frauen zur Seite stehen, die sich diskriminiert fühlen.

Frauen sind trotz großer Fortschritte beruflich teilweise noch in einer nachgeordneten Rolle. Sie arbeiten überwiegend in den schlechter bezahlten Bereichen Einzelhandel, Gesundheit und Soziales, Büroarbeit und Erziehung, den fünf Cs: cleaning, catering, caring, cashiering, clerical work (putzen, bedienen, versorgen, kassieren, im Büro arbeiten). Nur 8,3 Prozent der höheren Richter und Polizeibeamten sind Frauen, neun Prozent der Universitätsprofessoren, 9,1 Prozent der Chefredakteure nationaler Zeitungen und ein Prozent der Führungskräfte in der Armee. Am meisten Erfolg hatten Frauen in der Wirtschaft, wo sie 9,7 Prozent der Spitzenmanager und 25 Prozent der Abteilungsleiter stellen.

Rolle der Kirchen

Am stärksten betroffen von sozialem Wandel und historischen Veränderungen war sicherlich die Rolle der Kirche in der britischen Gesellschaft. Der Bruch des Tudor-Königs Heinrich VIII. mit der katholischen Kirche wandelte 1534 die Anglikanische Kirche (Church of England) zur Staatskirche. Heute ist sie dies nur noch in England. In Wales verlor sie den Status der Staatskirche 1914. Drei Viertel aller Waliser waren zu diesem Zeitpunkt Angehörige nonkonformistischer protestantischer Religionsgemeinschaften, wie der Methodisten und der Baptisten. Schottland wurde mit dem Abschluss des Vereinigungsvertrages mit England von 1707 der Erhalt der schottischen Nationalkirche, der Presbyterian Kirk, garantiert. In Irland verlor die anglikanische Church of Ireland im politischen Kampf um die Autonomie Irlands 1869 den Status der Staatskirche. Nur noch 13 Prozent der Briten engagieren sich aktiv für eine Glaubensrichtung: davon 22 Prozent als Katholiken, 20 Prozent als Anglikaner, 16 Prozent als Angehörige der Freikirchen, zwölf Prozent Presbyterianer und acht Prozent Muslime.

Die Anglikanische Kirche ist heute, noch stärker als früher, eine Kirche der liberalen Mittelschichten. Auf ihrer Generalsynode im November 1992 beschloss sie, den Frauen den Weg ins Priesteramt zu ebnen. Als 1994 zum erstenmal Frauen diese Möglichkeit wahrnehmen konnten, hatte dies eine Welle von Kirchenaustritten von Geistlichen zur Folge, zum Teil verbunden mit Übertritten zur katholischen Kirche. 2008 beschloss die anglikanische Generalsynode Frauen auch zum Bischofsamt zuzulassen. Die erste Bischöfin wird frühestens 2014 ihr Amt antreten. Der Beschluss könnte die Abspaltung einer konservativen kirchlichen Minderheit nach sich ziehen.

Die heutige britische Gesellschaft ist nicht mehr von religiösen Loyalitäten und Symbolen geprägt. 1995 wurden das Gesetz zur Einhaltung des Sonntagsgebots von 1781 und das Ladenschlussgesetz von 1950 aufgehoben. Statt Sonntagsruhe und Kirchgang ist der Sonntag nun auch dem Einkaufen und Wetten, dem Tanz und Theater gewidmet. Alleine die Supermarktkette Sainsbury's zählt mit allsonntäglich 1,5 Millionen Kunden mehr Besucher als die Anglikanische Kirche (1,1 Millionen). Dennoch wäre die Schlussfolgerung, Großbritannien befinde sich auf dem Weg zu einem Land ohne religiöse Grundwerte übertrieben. Meinungsumfragen belegen, dass im Privatleben für die britische Bevölkerung Religion nicht unwichtig ist. Mitte der 1990er Jahre gaben sieben von zehn Briten an, an Gott zu glauben, über die Hälfte der Befragten glaubten an ein Leben nach dem Tode, und mehr als zwei von fünf Briten glaubten an Wunder und biblische Inspirationen. 2005 meinten 75 Prozent der Befragten, ihr Land solle die christlichen Werte erhalten.

Sozialpolitik

Erst 1911, circa dreißig Jahre nach der Bismarckschen Sozialgesetzgebung in Deutschland, wurde in Großbritannien auf Initiative des aus Wales stammenden Premierministers Lloyd George eine Pflichtversicherung gegen Krankheit und Arbeitslosigkeit eingeführt. Diese ergänzte die 1909 eingeführte Altersversicherung. Die Versicherungssysteme waren beitragsfinanziert und im wesentlichen nur auf besondere Risikogruppen zugeschnitten. Ziel der Sozialpolitik war nicht die umfassende Absicherung aller Bevölkerungsgruppen, sondern in erster Linie der Erhalt der Arbeitskraft zu einer Zeit, als Beschäftigungsverhältnisse noch vom 16. bis 70. Lebensjahr währten.

Der Zweite Weltkrieg erforderte eine vom Staat organisierte umfassende Mobilisierung der Bevölkerung, sowohl der männlichen als auch der weiblichen. In der Kriegskoalition der großen Parteien des Landes wuchs die Überzeugung, dass in der Nachkriegszeit dem Ausschluss von Teilen der Gesellschaft vom Wohlstandswachstum entgegengewirkt werden müsse, um die sozialen Konflikte der Vorkriegszeit zu vermeiden. Angesichts der im Krieg eingenommenen Rolle des Staates und der ideologischen Herausforderung des Sozialismus lag es nahe, die Verantwortung des Staates für die soziale Wohlfahrt des Landes zu erweitern. Bereits 1942 legte William Beveridge im Auftrag der Regierung einen Bericht über die Sozialversicherungssysteme vor, der zum Manifest des neu zu gründenden Wohlfahrtsstaates der Nachkriegszeit wurde. Der Beveridge-Report rief zum Kampf gegen die "Fünf Giganten", nämlich Not, Krankheit, Unwissenheit, Schmutz und Müßiggang, auf.

Die von der Labour Party geführte Nachkriegsregierung unter Premierminister Clement Attlee interpretierte den Report als Aufforderung zu einer weitreichenden Sozialgesetzgebung. Diese baute auf dem Universalitätsprinzip auf. Das heißt, alle Bürger wurden in die sozialen Sicherungssysteme einbezogen. Die Finanzierung sollte vor allem durch den Staatshaushalt erfolgen bzw., wie bei der Arbeitslosen- und in der Rentenversicherung, durch eine Kombination von Beitragszahlungen und staatlichen Leistungen. Die staatlichen Versicherungssysteme für Krankengeld, Invalidität, Altersrente, Arbeitslosenunterstützung, Mutterschaftsgeld und Witwenrente wurden mit dem National Insurance Act von 1946 in einem einzigen System zusammengefasst. 1948 entstand ein staatliches Gesundheitswesen, der National Health Service (NHS), das für alle Bürger kostenlos medizinische Leistungen zur Verfügung stellen sollte.

Auch wenn in den 1950er und 1960er Jahren einige Leistungen der Sozialversicherung beschnitten wurden bzw. ihre Finanzierung Kostenbeteiligungen notwendig machte, bildete die Sozialpolitik den Kernbereich des parteiübergreifend befürworteten Wohlfahrtsstaates. In den 1970er Jahren belasteten die ökonomischen Probleme des Landes die Sozialpolitik in erheblichem Maße. Da die leeren Staatskassen es nicht erlaubten, ausreichend neue Finanzmittel in entsprechender Höhe für die Sozialpolitik zu mobilisieren, sank das Leistungsniveau für Arbeitslose und Rentner oft unter das Existenzminimum.

Die Regierung Margaret Thatcher sah sich in den 1980er Jahren gezwungen, zur Bewältigung der Finanzkrise der sozialen Sicherungssysteme Kürzungen der Sozialleistungen vorzunehmen. Sie tat dies auch, weil sie der Überzeugung war, dass der Wohlfahrtsstaat an sich für die Menschen von Übel sei, weil er sie entmündige. Der Anspruch des Wohlfahrtsstaates, eine umfassende Daseinsvorsorge zu garantieren, erlaube den Bürgern keinen eigenverantwortlichen Umgang mit ihrem Schicksal. Die Regierung Thatcher sah sich aber vor allem mit dem Problem konfrontiert, dass Wachstumserfolge der britischen Wirtschaft einhergingen mit wachsender Armut und einem Niveau der Arbeitslosigkeit, das mit circa zehn Prozent meist doppelt so hoch lag wie in den 1970er Jahren. Da die Sozialausgaben den größten Teil des Jahreshaushaltes ausmachten, musste die Sozialpolitik reformiert werden, um das Haushaltsdefizit zu verringern.

Leistungssenkung

In der sozialpolitischen Praxis bedeutete dies ein Senken der Leistungen für die einzelnen Anspruchsberechtigten. Von einer stärkeren Differenz zwischen dem Einkommen aus staatlichen Leistungen und möglichem Arbeitseinkommen sollten Anreize zur Arbeitsaufnahme ausgehen. Die umfassende Absicherungspflicht des Staates wurde durchbrochen. Durch finanzielle Anreize wurde zum Beispiel der Übergang in private Rentenversicherungen erleichtert, und es wurde erwartet, dass Familien und karitative Organisationen eine größere Rolle bei der Absicherung von Bedürftigen spielten. Das Sozialministerium stellte zusätzlich Mitarbeiter ein, die Sozialbetrüger aufspüren sollten. Wer sich nicht um Arbeit bemühte, sollte rasch von Sozialleistungen ausgeschlossen werden können. Ziel dieser Politik war es, soziale Leistungen auf die unverschuldet in Not Geratenen, die deserving poor, zu begrenzen.

Die Labour Regierungen unter Tony Blair und seinem Nachfolger Gordon Brown haben in ihrer Sozialpolitik die Grundsätze Margaret Thatchers im wesentlichen übernommen. Sie schlossen den Weg zurück zur umfassenden Verantwortung des Staates, also zum Modell des Wohlfahrtsstaates, aus. Nicht nur weil der Wohlfahrtsstaat eine "Abhängigkeitskultur" geschaffen habe, die den Einzelnen von seiner Verantwortung für sein Schicksal und sein Einkommen entwöhnte. Sondern auch weil die Erfahrung gezeigt habe, dass trotz wachsender Sozialleistungen die sozialen Probleme nicht verschwinden, sondern sowohl die Ansprüche an den Sozialstaat als auch die gesellschaftliche Ungleichheit wachsen.

Tony Blairs Kritik an der Sozialpolitik Margaret Thatchers bezog sich vor allem auf die soziale Ausgrenzung, die nicht nur Folge ihrer Kürzungspolitik bei Sozialleistungen war. Es fehlten nach der Meinung der Labour-Regierungen auch Strategien zur Mobilisierung der von Armut und Arbeitslosigkeit betroffenen Personengruppen. Hierzu sollte beispielsweise das Programm welfare to work beitragen (Stichworte: "fordern und fördern"). Es zwingt jugendliche Arbeitslose zwischen der Aufnahme einer Arbeit (falls vorhanden) , freiwilliger Aus- und Weiterbildung und gemeinnützigen Arbeiten, zum Beispiel im Umweltschutz, zu wählen. Passivität, also die bloße Entgegennahme staatlicher Leistungen ohne eigenen Beitrag, wird nicht mehr akzeptiert. Wenn ein jugendlicher Sozialleistungsempfänger es ablehnt, eine der erwähnten Alternativen zu nutzen, wird die an ihn gezahlte staatliche Hilfeleistung um 40 Prozent gekürzt. Zu dem welfare to work-Programm gehört aber nicht nur diese Drohung, sondern auch der positive Anreiz, dass der Staat - gleich welche Aktivität von den jugendlichen Arbeitslosen gewählt wird - ein wöchentliches Mindesteinkommen gewährt bzw. garantiert.

Mit solchen Programmen wurde die Reintegration der sozialen Verlierer der 1980er Jahre in den Arbeitsmarkt zum Kern der Sozialpolitik. Aber auch für Alleinerziehende oder Behinderte bot der Arbeitsmarkt aus der Sicht der Labour-Regierungen Blair eine soziale Chance. Die Kürzungen der Leistungen für Alleinerziehende 1997 wurden mit einem ausreichenden Angebot an Kindergartenplätzen begründet, das den Alleinerziehenden die Arbeitsaufnahme ermögliche. Mit Blick auf Behinderte wurde argumentiert, dass es auch hier zu Kürzungen für nur zum Teil behinderte Personen kommen könne, da diese ja noch eingeschränkt arbeitsfähig seien. Soziale Not wird so eher als Problem der individuellen Motivation und der ungenügenden Wahrnehmung von Eigenverantwortung denn als ökonomisches Problem gesehen.

Die Integration von sozial Benachteiligten in den Arbeitsmarkt gelang zu einem hohen Maße, nicht zuletzt Dank der bis 2007 boomenden Konjunktur und der Deregulierung des Arbeitsmarktes, mit dem Ergebnis, dass in einer Reihe von Branchen weder feste Wochenarbeitszeiten gelten noch sehr hohe Löhne gezahlt werden. Allerdings konnte auch die Sozialpolitik der Labour Party gesellschaftliche Desintegrationserscheinungen nicht verhindern. Es gibt weiterhin nicht integrierte, meist auch schlecht qualifizierte Arbeitssuchende. Die Jugendarbeitslosigkeit der 18-24-Jährigen lag 2007 auf dem gleichen Niveau wie 1997 als die neue Arbeitsmarktpolitik der Labour Regierung begann. Für die 16-17-Jährigen war sie von 17,7 Prozent auf 23,4 Prozent angewachsen. Ca. zehn Prozent der Schüler sind in ihrem letzten Schuljahr permanent vom Unterricht abwesend, etwa die gleiche Größenordnung fällt aus Beschäftigung, Schule oder Berufsausbildung.

Gesellschaftliche Bindungslosigkeit drückt sich in der Gewaltbereitschaft jugendlicher Fußballanhänger (Hooligans) ebenso aus wie im Koma-Saufen (binge drinking), das zur regelmäßigen Wochenendbeschäftigung einer erschreckend großen Zahl von Jugendlichen wurde. Die Trinkgewohnheiten Jugendlicher sind inzwischen zu einem ernsthaften sozialen Problem geworden. Die Polizei fordert ein politisches Vorgehen gegen unverantwortliche Lockangebote mit billigem Alkohol und Happy Hours. Die Beer and Pub Association, die circa die Hälfte der Pubs im Vereinigten Königreich vertritt, hat entsprechende Verhaltensregeln für ihre Mitglieder formuliert, die von diesen aber weitgehend ignoriert werden.

Gesundheitswesen

Die Organisation des britischen Gesundheitswesens, wie sie im National Health Service (NHS) bis heute überdauert hat, ist eine Ausnahmeerscheinung in der Gesundheitspolitik westlicher Demokratien. Sie stellt einen Kompromiss dar zwischen einem verstaatlichten und einem auf der ärztlichen Berufsfreiheit aufgebauten Gesundheitswesen. Kein Arzt muss sich dem NHS anschließen. Die Ärzte des NHS sind keine Staatsangestellten, sondern verhandeln ihre Honorare, vertreten durch ihren schlagkräftigen Verband, die British Medical Association, mit den Vertretern des Gesundheitsministeriums. Die ursprünglich nach Wohnort geregelte Arztwahl wurde in den 1990er Jahren durch die Möglichkeit der freien Arztwahl ergänzt.

Wichtigste Merkmale des NHS sind:

• Er ist steuerfinanziert und konkurriert somit bei den jährlichen Haushaltsentscheidungen mit anderen Ausgabenprioritäten der Regierung.

• Der NHS ist faktisch Teil der Staatsverwaltung mit ca. 1,1 Millionen Mitarbeitern und fast der einzige Nachfrager nach Gesundheitsleistungen.

• Dem Hausarzt kommt eine Lotsenfunktion zu.

• Die politisch gesetzten finanziellen Grenzen des NHS führen zu Wartelisten.

• Aus der Behandlung eines Patienten erwächst kein finanzieller Nutzen. Die Einnahmen der Hausärzte stammen aus einer allgemeinen Zuweisung plus einer bestimmten Summe pro Patient, und die Angestellten der Krankenhäuser erhalten ein festes Gehalt.

Das ungelöste Problem des NHS war und ist seine Unterfinanzierung. Im Personalbereich hat es zu einem Abwandern britischer Ärzte und der schlecht bezahlten Krankenschwestern geführt. Viele in Großbritannien ausgebildete Ärzte, die inzwischen im Ausland praktizieren, wurden durch zugewanderte Ärzte aus den Commonwealth-Ländern ersetzt. Heute versucht die Regierung, durch Anwerben von medizinischem Personal vor allem aus dem europäischen Ausland Versorgungsengpässe zu verringern.

Radikalere Reformen des Gesundheitswesens scheitern an der hohen Wertschätzung der Bevölkerung für den NHS. Premierministerin Thatcher, die persönlich ein Gesundheitswesen nach amerikanischem marktwirtschaftlichen Vorbild bevorzugte, hatte Mühe, selbst innerhalb des bestehenden Systems grundlegende Veränderungen durchzusetzen. Erst am Ende ihrer dritten Amtszeit ergriff sie die Initiative zur Einführung von Angebots- und Nachfragestrukturen im NHS. Ein innerer Markt (internal market) im NHS sollte, ohne neue Kosten zu verursachen, Effizienzgewinne erbringen, aber gleichzeitig formal den NHS als staatlichen Regelungsbereich erhalten.

Zu diesem Zweck wurden die im Gesundheitsbereich Tätigen in Käufer und Verkäufer von Gesundheitsleistungen unterteilt. Zu den Käufern gehörten die Untergliederungen des NHS, die für ihre Tätigkeit ebenso ein eigenverantwortlich zu managendes Budget erhielten, wie private Versicherungen und jene Ärzte, die dies wünschten. Ärzte und staatliche Stellen sollten dann bei den Krankenhäusern, die wie eigenständige Firmen zu führen waren (Trusts), oder auch bei privaten Konkurrenten oder in anderen Bereichen der gesundheitlichen Versorgung möglichst kostengünstig Gesundheitsleistungen einkaufen.

Mit dem Wahlsieg der Labour Party wurden zwei Grundsatzentscheidungen für den NHS getroffen. Erstens wurden aus diesem als Folge der Dezentralisierungspolitik (devolution) vier relativ eigenständige Gesundheitsdienste, und zweitens sollte die Finanzsituation des NHS verbessert werden. In England wurde die Steuerung des NHS durch Marktmechanismen beibehalten. In Schottland wurde diese Aufgabe wieder stärker in die Hände der Mediziner gegeben. Die Trusts wurden abgeschafft. In Wales verstärkte sich die kommunale Orientierung der Gesundheitsversorgung und der Einfluss der Gesundheitswissenschaften. In Nordirland stagnierte die Reorganisation des NHS wegen der politischen Blockade der Selbstregierung als Folge des Nordirlandkonflikts.