Im Impfstoffrennen gegen die Ausbreitung des neuartigen Coronavirus hat sich erneut gezeigt, dass medizinische Forschung und Entwicklung heute keine Einzelleistungen, sondern Ergebnis internationaler Forschungskooperationen sind. Auch die finalen klinischen Entwicklungsphasen sind global angelegt. Die Pharmaunternehmen Biontech und Pfizer etwa testeten ihren Covid-19-Impfstoff vor Zulassungsantrag in den USA, in Deutschland, Brasilien, Argentinien, Südafrika und in der Türkei.
Diese Arzneimittelversuche sind klinische Prüfungen, systematische Untersuchungen von Arzneimitteln an Menschen. In deren Rahmen werden die zu untersuchenden Arzneimittel bei einer begrenzten Anzahl von Personen unter Einhaltung wissenschaftlicher Verfahren und Kriterien angewendet, um Erkenntnisse über die Sicherheit und Wirksamkeit der jeweiligen Arzneimittel zu gewinnen und um entscheiden zu können, ob sie für eine Verwendung in der medizinischen Praxis geeignet sind. Liegen dabei genügend statistisch relevante Ergebnisse vor, ist dies zurzeit die beste Methode, um sichere und wirksame Mittel zu identifizieren und sie von vermeintlichen Wundermitteln abzugrenzen, die mehr schaden als nutzen oder gar keinen Effekt haben.
Zugespitzt formuliert sind derlei Verfahren aber auch Versuche an Menschen, die das inhärente Risiko der Verdinglichung der Versuchspersonen und der Missachtung ihrer Würde und Autonomie bergen und mitunter lebensgefährlich oder zumindest gesundheitsgefährdend sein können. In der Folge besteht stets das Risiko unethischer Forschung: Ein Fallbeispiel dafür, das wegen seiner gerichtlichen Verhandlung weltweit mediale Aufmerksamkeit erlangte, ist ein Vorfall in Nigeria, wo 1996 eine Meningitis-Epidemie grassierte.
Auch von anderen Fällen unethischer Forschung ist immer wieder zu lesen. Dieser Vorwurf wiegt schwer. Doch was genau soll "ethisch" im Sinne von "richtiger" Forschung bedeuten? Die Prämisse ist, dass Arzneimittelforschung an sich notwendig und wünschenswert ist. Dies umfasst auch Versuche mit Menschen. Die Frage ist daher, welche Normen auf einer globalen Ebene Forschung fördern, aber gleichermaßen Probandinnen schützen und globale Teilhabe und Gerechtigkeit ermöglichen. Im Folgenden wird skizziert, wie sich ethische Handlungsanweisungen zum Rahmen des europäischen Arzneimittelrechts und des internationalen Menschenrechtsschutzes verhalten.
Der bioethische Diskurs
Fragen zu Arzneimittelversuchen insbesondere in armen Ländern zielen in der Regel auf den Probandenschutz und das benefit sharing der Forschung ab. Die verbindende Klammer ist meist die Grundsatzfrage, ob es nicht ausbeuterisch sei, wenn multinationale Pharmaunternehmen klinische Forschung in armen Ländern durchführen.
Das Spektrum der aufgeworfenen Fragen, die sich bei globalen klinischen Versuchen insbesondere in armen Ländern stellen, umfasst etwa: Wurden die Probandinnen umfassend aufgeklärt und haben sie alle relevanten Vorgänge verstanden? Was, wenn sie nur eine Sprache sprechen, die nicht der Verkehrssprache entspricht? Was, wenn sie nicht richtig lesen und schreiben können? Ist das wissenschaftliche Konzept trotz mangelnder formaler Bildung verstanden worden? Auf welcher Ebene reicht ein laienhaftes Verständnis? Wie freiwillig ist die Entscheidung, teilzunehmen, wenn es sonst keine bezahlbare oder zugängliche Chance auf Behandlung gibt? Sollte eine Bezahlung möglich sein? War die Teilnahme – etwa in patriarchal geprägten Gegenden – wirklich die Entscheidung der Frau und nicht die ihres Ehemannes? Kann sie teilnehmen, auch wenn ihr Ehemann widerspricht? Haben die Eltern der Kinder eingewilligt? Sollte das 10-jährige Kind selbst einwilligen können? Das 16-jährige? Sollte man Kinder überhaupt einbeziehen? Wie können Erkenntnisse über die Wirkung von Arzneimitteln bei Kindern erlangt werden? Hatten beispielsweise Soldaten oder Inhaftierte in ihren extremen Abhängigkeitsverhältnissen wirklich eine Wahl? Wird sichergestellt, dass teilnehmende Frauen nicht schwanger sind oder werden? Wurden genug Frauen einbezogen, damit die Aussagen nicht nur für Männer getroffen werden können? Kann ein Studiendesign eine Placebo-Kontrolle zum Beispiel in Burkina Faso vorsehen, wenn in den USA gegen eine Standardtherapie getestet wird (die aber sehr teuer ist)? Was, wenn die Standardtherapie in Burkina Faso schlicht nicht zugänglich ist, aber das neue Arzneimittel eine günstigere und passendere Alternative verspricht? Was, wenn ein multinationales Unternehmen eine klinische Prüfung in Bolivien durchführt, weil dies dort einfacher geht, das Mittel nach Zulassung aber nicht in Bolivien vermarktet? Was, wenn es dort vermarktet wird, aber zu teuer und damit faktisch nicht zugänglich ist? Wie verhält es sich, wenn nach der klinischen Studie Nachbehandlungen notwendig werden, die dort nicht verfügbar sind? Und ist all dies nicht besser als gar keine Versorgung?
Diese Fragen sind stark verkürzt. Sie lassen sich im Detail nicht immer intuitiv beantworten und sind im bioethischen Diskurs stark umstritten. Aufgabe der Bioethik ist es indes, gerade durch eine erweiterte interdisziplinäre Perspektive größere Zusammenhänge aufzudecken und durch moralische Reflexion zu Erkenntnissen zu gelangen, um normative Aussagen über Handlungsmöglichkeiten innerhalb der so genannten Lebenswissenschaften zu treffen, zu deren Beantwortung intuitive moralische Reflexe nicht genügen.
Dabei kann die Bioethik auf einen reichen Erfahrungsschatz zurückgreifen. Historisch gesehen sind Humanexperimente traditioneller Regelungsgegenstand der Medizin- und Bioethik. Die Fragen, ob und welche Normen Ärztinnen bei Versuchen an Menschen zu befolgen haben, sind seit Jahrhunderten Gegenstand der ethischen Auseinandersetzung. Auch über Forschung in armen Ländern wird im internationalen bioethischen Diskurs seit Langem kontrovers diskutiert. Gibt es demnach zumindest in Ansätzen so etwas wie einen Konsens dafür, was nun moralisch richtig ist?
Sicherlich nicht im Detail. Es bestehen weiterhin moralische Streitpunkte mit jeweils auf den ersten Blick stichhaltigen Argumenten, die jede vertretene Position gleichermaßen stützen können. Kennzeichen der Bioethik ist ihre wenig dogmatische, vielmehr pragmatische Anwendungsorientierung, die sich von einem Vorteil in einen Nachteil verkehrt, wenn die eklektische Wahl verschiedener Positionen unterschiedlicher Moraltheorien zu Orientierungslosigkeit führt, da im Zweifel die Grundkontroversen der Ethik neu ausgefochten oder verdeckt werden. Die Pluralität der Strömungen und moralischen Grundpositionen, die den Diskurs bestimmt, offenbart auch den diesem eigenen Dissens. Viele praktische moralische Fragen erfordern eine Orientierung an Moraltheorien, und bereits die Feststellung moralischer Probleme hängt davon ab, welche ethischen Theorien oder Konzeptionen zugrunde gelegt werden.
Die Fragen, die sich bei der Ausgestaltung und Durchführung von Arzneimittelversuchen in armen Ländern stellen, werden nach verschiedenen Moraltheorien diskutiert: Nach handlungsbasierten konsequentialistischen (Utilitarismus) und regelbasierten konsequentialistischen Moraltheorien (Deontologie), nach einer Tugendethik, theologischen Ethik, Kasuistik, narrativen Ethik, Fürsorglichkeitsethik, Prinzipienethik oder feministischen Ethik. Je nachdem, welche Moraltheorie oder Strömung zugrunde gelegt wird, hat dies unmittelbare Auswirkungen auf die Bewertung und Konturierung der praktischen Fragen.
Dies zeigt sich etwa darin, wie viel Relevanz der Autonomie von Versuchspersonen beigemessen wird und wie sie begründet wird. Nach utilitaristischer Theorie könnte argumentiert werden, dass es allein ausschlaggebend ist, dass ein vielversprechendes Arzneimittel an Personen getestet wird, ohne dass es auf deren Einwilligung ankäme. Dem Ziel, viele Personen schnell zu rekrutieren, wäre es aber sehr viel zuträglicher, eine Teilnahme zur freien Entscheidung zu stellen. Auf die Motivation käme es gerade nicht an. Nach deontologischer kantianischer Theorie wäre es indes mit der Menschenwürde nicht vereinbar, Versuchspersonen als bloße Mittel zum Zweck des Versuchs zu erachten. Nach anderen Ansätzen wie etwa der Tugendethik käme es auf die Versuchspersonen nur mittelbar an, da auf die tugendhaft handelnde Ärztin abgestellt würde, die in ihrer Tugendhaftigkeit die Freiwilligkeit und Aufgeklärtheit der Versuchsperson gegebenenfalls feststellen würde. Nach kasuistischen oder narrativen Ansätzen ließe sich eine Antwort nur in der konkreten Situation anhand des Vergleichs vieler ähnlicher Situationen beantworten. Ein theologischer Ansatz, eine Fürsorglichkeitsethik, Prinzipienethik oder feministische Ethik kämen wiederum zu unterschiedlichen Ergebnissen.
Angesichts vieler divergierender Theorien und Ansätze ist es nicht möglich, einen Konsens zu finden. Wesentliche ethische Streitpunkte, die bezüglich der Arzneimittelforschung in armen Ländern bestehen, sind aufgrund der zugrunde liegenden moralischen Grundstreitigkeiten im ethischen Diskurs nicht durch bloße Argumentation aufzulösen.
Verweise auf ethische Normen im europäischen Rechtsrahmen
Bei Betrachtung europäischer rechtlicher Regelungen von klinischen Prüfungen und Arzneimittelzulassungen ist zunächst auffällig, wie umfangreich diese sind. Hinsichtlich des Probandenschutzes sind aber lediglich Verweise auf "ethische Normen" eingesprenkelt.
Genehmigung, Herstellung, Vertrieb, Verwendung und Überwachung sind auf europäischer Ebene weitestgehend harmonisiert. Das heißt, die EU gibt Richtlinien vor, die von den Mitgliedstaaten umgesetzt werden müssen, oder erlässt Verordnungen, die unmittelbar in den Mitgliedstaaten gelten. Zentrale Richtlinie ist der konsolidierte Gemeinschaftskodex RL 2001/83/EG, dessen oberstes Ziel es ist, den wirksamen Schutz der öffentlichen Gesundheit zu gewährleisten. Nach diesem Kodex müssen Arzneimittel zugelassen werden, bevor sie in Verkehr gebracht werden können. Für die Zulassung müssen wiederum umfangreiche Ergebnisse vorklinischer und klinischer Prüfungen vorgelegt werden.
Für klinische Prüfungen ist vor allem die konsolidierte Verordnung VO 536/2014 über klinische Prüfungen mit Humanarzneimitteln maßgeblich. Hinzu kommen Guidelines der Europäischen Kommission und der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA). In Deutschland setzt vor allem das Arzneimittelgesetz (AMG) europarechtliche Vorgaben um und trifft Regelungen in nicht harmonisierten Bereichen.
Ziel der Richtlinien und Verordnungen zur "guten klinischen Praxis" ist es, "die Rechte, die Sicherheit, die Würde und das Wohl der Prüfungsteilnehmer [zu schützen], und [dass] die in ihrem Rahmen gewonnenen Daten (…) zuverlässig und belastbar sein [sollen]."
Diese Verordnung entspricht dabei wiederum "den wichtigsten internationalen Leitfäden zu klinischen Prüfungen, wie der Fassung 2008 der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes, und der guten klinischen Praxis, die in der Deklaration von Helsinki ihren Ursprung hat."
Die gute klinische Praxis wird in Artikel 2 (2) definiert als "ein Katalog detaillierter ethischer und wissenschaftlicher Qualitätsanforderungen, die bei der Planung, Aus- und Durchführung, Überwachung, Prüfung, Aufzeichnung und Analyse klinischer Prüfungen sowie bei der Berichterstattung darüber eingehalten werden müssen, mit denen sichergestellt wird, dass die Rechte, die Sicherheit und das Wohl der Prüfungsteilnehmer geschützt werden und die im Rahmen der klinischen Prüfung gewonnenen Daten zuverlässig und belastbar sind".
Verweise sowohl auf die gute klinische Praxis als auch auf "ethische Anforderungen" finden sich noch an anderen Stellen. Was genau damit gemeint ist, ist allerdings nicht offensichtlich. Die Rechtsnormen scheinen hier aber einen Rekurs auf bestimmte Ethikguidelines zu nehmen, die dem Gesetzgeber einen "internationalen ethischen Standard" vorgeben.
Ethikguidelines
Die wichtigste in den Rechtsnormen referenzierte Ethikguideline ist die Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes (WMA). Die WMA ist ein privatrechtlicher Verbund nationaler Ärztekammern. Das Gründungstreffen der WMA fand 1947 nur einen Monat nach den Urteilsverkündungen im Nürnberger Ärzteprozess statt. Die gesamte Anfangszeit des Bundes stand im Zeichen der von deutschen Ärzten begangenen Verbrechen während der Nazi-Herrschaft. Einige Jahre später, nämlich 1964, beschloss die WMA die Deklaration von Helsinki als erstes internationales Regelwerk zu Arzneimittelversuchen an Menschen.
Die Deklaration von Helsinki ist zwar nicht völkerrechtlich bindend, hat gleichwohl aber wesentlichen Einfluss auf die internationale wie nationale Rechtsetzung ausgeübt. So wirkt sie maßgeblich auf die Berufsmoral von Ärztinnen (durch Rezeption in nationales Recht mitunter auch rechtlich bindend). Als eine der ersten normativen Kodifikationen ethischer Verhaltensweisen in der Forschung an Menschen hat sie im Laufe der Jahrzehnte ihres Bestehens die Forschungsethik mitgeformt. Sie wirkte lange Zeit als Modell und Vorbild für viele nationale Regelungen. Sie konnte insofern Standards setzen, als auch nationale Regelungen explizit wie implizit auf sie Bezug nahmen.
Die Beachtung der Deklaration von Helsinki wird neben anderen zudem als Bedingung für Forschungsfinanzierung verlangt; nicht zuletzt deshalb, weil führende wissenschaftliche Zeitschriften nur Ergebnisse solcher Forschung publizieren, die diese Standards beachtet. Internationale Organisationen wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das UN-Programm für HIV/Aids (UNAIDS) empfehlen zudem in Handbüchern, bestimmte Guidelines wie die Deklaration von Helsinki zu beachten. Dies führt dazu, dass geradezu reflexhaft auf sie Bezug genommen wird, um die ethische Lauterkeit der Forschung zu betonen.
Insofern kann sich kein Akteur den Handlungsanweisungen dieser und anderer Ethikguidelines komplett entziehen. Sie ist dabei Produkt einer privaten Vereinigung, die formal keinen demokratischen Legitimationsanforderungen unterworfen ist. Sie wirkt jedoch wie ein funktionales Äquivalent zur Ausübung internationaler öffentlicher Gewalt, fast als sei sie ein quasirechtliches Abkommen.
Menschenrechtsschutz
Die völkerrechtliche Antwort auf Bedrohungen des Individuums liegt im internationalen Menschenrechtsschutz. Fragen der klassischen Medizin- und Bioethik sind traditionell als ethische Fragen wahrgenommen worden und weniger als solche internationalen Rechts. Dies zeigt sich auch darin, dass der moderne Menschenrechtsschutz sowie die moderne Bioethik ihren gemeinsamen Ursprung in der Aufbereitung des Zweiten Weltkrieges in den Nürnberger Prozessen hatten, in dem Versuch, eine Wiederholung dieser Gräueltaten zu verhindern. Die Deklaration von Helsinki von 1964 und die Menschenrechtspakte der Vereinten Nationen von 1966 sind in die gleiche Zeit gefallen. Beide Regime entwickelten sich jedoch zunächst relativ unabhängig voneinander. In das Blickfeld des Menschenrechtsdiskurses sind Fragen der Forschung an Menschen erst später gekommen, obwohl und gerade auch weil diese Aspekte von vornherein im Menschenrechtsschutzsystem mitbedacht waren, wie Artikel 7 des Internationalen Paktes über bürgerliche und politische Rechte (IPbpR) zeigt: "Niemand darf der Folter oder grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung oder Strafe unterworfen werden. Insbesondere darf niemand ohne seine freiwillige Zustimmung medizinischen oder wissenschaftlichen Versuchen unterworfen werden."
Seit den 1990er Jahren sind zudem einige unverbindliche Übereinkommen erzielt worden, die bioethische Themen behandeln, insbesondere die Universal Declaration on Bioethics and Human Rights der UNESCO sowie rechtlich verbindliche Übereinkommen auf regionaler Ebene, etwa die Biomedizinkonvention des Europarates und ihre Zusatzprotokolle.
Dies hat die Frage aufgeworfen, wie genau die Konzepte von Bioethik und Menschenrechten zusammenkommen können und ob gar der Menschenrechtsansatz die Bioethik ablösen könnte, oder aber, ob sich die medizinische Ethik unter den Menschenrechtsschutz subsumieren ließe. Aus rechtspositivistischer Perspektive ist festzuhalten, dass ungeachtet der Diskussionen im bioethischen Diskurs die Biomedizinkonvention und ihre Zusatzprotokolle als völkerrechtliche Abkommen Rechtsgeltung beanspruchen. Die Biomedizinkonvention und ihre Zusatzprotokolle sowie die UNESCO Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, die unter anderem den Schutz der Würde, des Lebens, der Integrität und Gesundheit von einzelnen Menschen normieren, weisen zwar Überschneidungen mit dem ethischen Diskurs und Ethikguidelines auf, sind jedoch als Recht beziehungsweise als soft law legitime Instrumente des Menschenrechtsschutzes.
Der internationale Menschenrechtsschutz zeichnet sich gegenüber dem bioethischen Diskurs durch eine dezidierte Dogmatik aus, die sich in Auslegungs- und Abwägungsregeln widerspiegelt. Darüber hinaus begründet die Menschenwürde die universale Geltung der Menschenrechte. Da Versuchen an Menschen das Potenzial der Würdeverletzung inhärent ist, sind aus der Geltung der Menschenwürde Grundsätze für die Durchführung von Versuchen zu ziehen. Die Gefahr der Instrumentalisierung von Versuchspersonen, um wissenschaftliche Erkenntnisse zu erlangen, liegt auf der Hand. Fragen, wie etwa, ob Versuche zulässig sein sollten, die für Einzelne schädlich, aber zum Nutzen vieler sind, können damit im Grundsatz beantwortet werden. Werden die Bestimmungen der Arzneimittelforschung im Lichte der Menschenwürde als Basis aller Menschenrechte betrachtet, wird deutlich, dass damit eine äußerste Grenze formuliert wird. Zwar ist Forschung zum Wohle aller dringend notwendig, jedoch muss der Schutz vor der Verdinglichung der einzelnen Versuchsperson die absolute Grenze der Abwägung der Risiken der Einzelnen gegenüber jedem Nutzen sein.
Darüber hinaus werden konkretere Streitpunkte der Forschung an Menschen von spezifischen Abkommen geregelt. Vor allem aber ist für sie auch der allgemeine Menschenrechtsschutz relevant. Über Artikel 7 IPbpR hinaus spielen unter anderem Menschenrechte wie das Recht auf Leben und auf körperliche Integrität, das Verbot unmenschlicher Behandlung sowie Teilhaberechte eine wichtige Rolle. Insbesondere das Recht auf Gesundheit wird zunehmend in einer Weise interpretiert, die dieses Recht zum Zentrum eines ausführlichen Schutzes von Versuchspersonen und ihrer Autonomie in der Forschung an Menschen gestaltet.
Grundsätzlich zeigt sich, dass der allgemeine Menschenrechtsschutz Fragen der Forschung an Menschen nicht immer im Detail beantwortet, aber äußere Grenzen und Mindestanforderungen aufzeigt. Dies wird etwa beim Grundsatz der informierten Einwilligung deutlich. Spezifischere Abkommen mögen Detailfragen beantworten. Bereiche der Arzneimittelforschung an Menschen, die im Weiteren das Recht auf Leben oder das Recht auf Zugang zu essenziellen Arzneimitteln betreffen, sind von Menschenrechten zumindest in Grundsätzen normiert, auch wenn sie nicht spezifiziert sind, wie etwa das Verbot bestimmter Studiendesigns.
Der Menschenrechtsschutz hat insbesondere auch die Stärkung und Gleichbehandlung benachteiligter Personengruppen und den Schutz besonders schwacher Personen zum Ziel. Daher ist das Konzept vulnerabler Personen in dieser Bezeichnung zwar bioethischer Herkunft, in anderer Diktion ist es aber auch Basis des Menschenrechtsschutzes. Übereinkommen zum Schutz von Kindern und Behinderten sowie gegen die Diskriminierung von Frauen, ethnischen Minderheiten und Geflüchteten sowie Indigenen umfassen Rechte, die selbstverständlich auch in der Arzneimittelforschung zu beachten sind. Hinsichtlich unfreier Personen sind die völkerrechtlichen Instrumente schließlich reflektierter als Ethikrichtlinien, in denen diesen Konstellationen kaum Aufmerksamkeit geschenkt wird.
Hinsichtlich der Verteilungsgerechtigkeit werden Pflichten zur internationalen Kooperation, die sich auch in der Verpflichtung privatwirtschaftlicher Akteure ausdrücken können, zunehmend ernst genommen. Die Menschenrechtsübereinkommen verpflichten zwar zunächst nur Staaten, diese können jedoch im Rahmen von Schutz- und Realisierungspflichten wiederum verpflichtet sein, private Akteure im Sinne der Menschenrechte zu verpflichten.
Auch wenn auf globaler Ebene noch kein rechtsverbindliches spezifisches Übereinkommen besteht, zeigen die unverbindliche UNESCO-Erklärung und die regional verbindliche Biomedizinkonvention sowie die Arbeiten des Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), dass Fragen der Forschung an Menschen originär menschenrechtliche Fragen sind.
Hinzu kommt, dass bestimmte Fragen nicht nur völkerrechtlich angesprochen werden, sondern dass zumindest das Verbot nicht-konsensualer Versuche sogar völkergewohnheitsrechtlichen Charakter erlangt hat und auch als allgemeines Rechtsprinzip zu qualifizieren ist. Das Prinzip der freien informierten Einwilligung ist damit nicht nur ein bioethischer Grundsatz, sondern ein Rechtssatz, der alle Staaten bindet.
Auch wenn die Durchsetzung internationaler Menschenrechte realiter nur allzu oft hinter Idealen zurückbleibt, ist festzuhalten, dass es sich um positives Recht mit einer dezidierten Dogmatik und der Potenz der unabhängigen Durchsetzung und einem im Kern universellen Geltungsanspruch handelt. Vor allem für legale positive Menschenrechte gilt die Vermutung der Legitimität. Die Sorge um Versuchspersonen war seit den Nürnberger Ärzteprozessen nicht zuletzt eine genuine Frage des internationalen Menschenrechtsschutzes, wie er in der Aufarbeitung des Zweiten Weltkrieges entwickelt wurde. Da Arzneimittelforschung die Würde, die Autonomie, das Leben, die Gesundheit und die Integrität von Versuchspersonen berührt, ist dies nicht allein eine Frage der Ethik, sondern genuiner Gegenstand des Menschenrechtsschutzes.
Insofern bisher nur Mindeststandards durch das internationale Menschenrechtsregime beschrieben werden und konkrete Fragen der klinischen Forschung ungeregelt bleiben, ist der Rekurs auf Ethikguidelines, die an einen ethischen Diskurs rückgekoppelt sind, sinnvoll und einer Nichtregelung vorzuziehen. Was jedoch für das Verhältnis von Ethik und Recht auf nationaler Ebene zu konstatieren ist, muss auch international gelten: Der ethische Diskurs darf nicht die Geltung und Bedeutung der Menschenrechte einschränken.
