Im Zeichen von Ökonomisierung und Digitalisierung | Krankenhaus | bpb.de

Die Covid-19-Pandemie hat einmal mehr die gesellschaftliche Relevanz und das damit verbundene hohe Ansehen von Ärzt:innen offenbart. Zugleich hat sie aber auch auf die Fragilität des vorhandenen Expertenwissens beziehungsweise das vorhandene Nichtwissen aufseiten der Professionsangehörigen hingewiesen. In diesem Beitrag werden wir am Beispiel der Ärzteschaft im Krankenhaus Kontinuität und Wandel von Professionsvorstellungen aufzeigen. Aufgrund der weit verzweigten Professionsforschung gibt es eine regelrechte Definitionsschlacht, was genau unter dem Begriff der "Profession" zu verstehen ist. Daher werden wir mit einer theoretischen Einführung zur historischen Entstehung und den soziologischen Perspektiven auf Professionen beginnen. Im Anschluss richten wir den Blick auf die Einbindung der Ärzteschaft in die Organisation Krankenhaus und auf neuere Entwicklungen, wie die Ökonomisierung und die Digitalisierung im Krankenhauswesen. Am Ende diskutieren wir, inwiefern sich Professionsvorstellungen aus Sicht der Ärzteschaft (Innenperspektive), aber auch aus Sicht der Patient:innen (Außenperspektive) wandeln.

Geburt der Professionen und der Professionssoziologie

Der Erste, der den Professionsbegriff als Kategorie in der Soziologie verwendete, war Herbert Spencer. In seinem Werk "Principles of Sociology" (1898) identifizierte er die Entwicklung von Professionen als wesentliches Merkmal zivilisierter Gesellschaften. Dabei arbeitet er die enge Verbindung zwischen Religion und Medizin im Altertum heraus, etwa bei den Babyloniern, Römern und Griechen, die davon ausgingen, dass die Medizin auf einen göttlichen Ursprung zurückgeführt werden kann. Die Trennung zwischen religiös-magischer und wissenschaftlich-rationaler Medizin mit universitärer Ausbildung vollzog sich im Zuge der Entwicklung moderner Gesellschaften und reicht ins 19. Jahrhundert hinein. So blieb es bis 1858 dem englischen Erzbischof von Canterbury vorbehalten, medizinische Diplome zu erteilen. Insofern ist die Medizin als naturwissenschaftlich orientiertes Feld ein relativ junges Phänomen. Zudem waren die Arbeitsbedingungen der Ärzteschaft vor dem Hintergrund verschiedener Medizinalverfassungen, der unterschiedlichen Ausbildungswege und aufgrund mangelnder Selbstorganisation noch bis zum Ende des 19. Jahrhunderts sehr heterogen. In Deutschland wurden 1873 die berufspolitischen Weichen für die Durchsetzung der ärztlichen Interessen gestellt. In jenem Jahr konstituierte sich der erste Ärztetag in Wiesbaden, um, wie es in Paragraf 1 der Satzung hieß, "die zerstreuten ärztlichen Vereine Deutschlands zu gegenseitiger Anregung und gemeinsamer Bethätigung der wissenschaftlichen und praktischen, auch sozialen Beziehungen des ärztlichen Standes zu vereinigen". Die Einberufung des Ärztetags ist ein Meilenstein, denn er markiert den Ausgangspunkt der Selbstorganisationsfähigkeit, verbunden mit einem hohen Organisationsgrad der Ärzteschaft zur Wahrung der Professionsinteressen, in Form zahlreicher Berufsverbände, Fachgesellschaften und Interessenorganisationen. Bis heute spricht die Ärzteschaft – auch wenn es internen Dissens gibt – zumindest nach außen mit einer Stimme.

Eine eigenständige Professionstheorie wurde in der Soziologie erst sehr viel später von Talcott Parsons 1939 in seinem Aufsatz "The professions and social structure" formuliert. Professionen bilden für Parsons einen institutionellen Ordnungsrahmen, weil sie zentrale Werte wie Bildung, Gerechtigkeit, Gesundheit und Wahrheit repräsentieren. Der Erwerb des professionellen Status, so Parsons, ist ausnahmslos mit dem Abschluss einer formal anerkannten Ausbildung an einer Universität verbunden. Aus den Überlegungen Parsons’ ist ein strukturtheoretischer Forschungszweig entstanden.

Strukturtheoretische Perspektiven

Aus einer strukturtheoretischen Perspektive wird von einer besonderen Handlungsproblematik bei Professionen ausgegangen. Professionen sind spezielle Dienstleistungsberufe, deren Arbeitsergebnisse nicht über den Markt geregelt oder bürokratisch bewertet werden können. Insofern sind ein Arbeitsmarktmonopol, Eintrittsbarrieren und die Selbstregulierung für Professionen notwendig und im öffentlichen Interesse, weil nur so die hohen Standards in der Aus- und Fortbildung garantiert und die Sicherheit und Qualität in der Daseinsvorsorge gewährleistet werden können. Parsons geht in seiner soziologischen Beschreibung des Arztberufes davon aus, dass "das ‚Gewinnmotiv‘ aus der Welt des Arztes radikal ausgeschlossen ist". Insofern betont diese Sichtweise die altruistischen Motive der Professionen und den intrinsischen Wert ihrer Expertise für das Gemeinwohl.

Im deutschsprachigen Raum findet sich die wichtigste Weiterentwicklung dieses strukturtheoretischen Ansatzes in den Arbeiten von Ulrich Oevermann. Im Mittelpunkt seiner theoretischen Überlegungen steht die Frage, ob eine berufliche Tätigkeit professionalisierungsbedürftig sei. Solche Bedarfe entstehen in Arbeitsfeldern, in denen rechtliche, gesundheitliche, soziale oder psychische Probleme von Personen bearbeitet werden und die Professionellen dazu auf deren Mitwirkung angewiesen sind, ohne sich dabei am wirtschaftlichen Erfolg zu orientieren.

Machttheoretische Perspektiven

Aus machttheoretischer Perspektive sind Professionen Berufe, die sich für bestimmte Dienstleistungen Autonomie und ein Monopol gesichert haben. Autonomie über die Ausführung, Regulierung und Bewertung der eigenen Arbeit sowie Prestige und Einkommen werden als materielle und immaterielle Privilegien und als Ausdruck der Machtressourcen von Professionsangehörigen gesehen. Aus dem Blickwinkel der Macht ergibt sich ein grundsätzliches Kontrollproblem innerhalb der Arzt-Patienten-Beziehung, indem sich die Kontrolle durch die Patient:innen als eine für sie unlösbare Aufgabe darstellt und diese Funktion an die kollegiale Selbstkontrolle der Professionsangehörigen übergeben wird. Im Gegensatz zu strukturtheoretischen Darstellungen offenbart die Machtperspektive daher eine gesunde Skepsis gegenüber den Ansprüchen der Professionsangehörigen auf ihre moralische Überlegenheit und den daraus resultierenden Folgen für die Gesellschaft.

Merkmalsorientierte Ansätze

Die Tatsache, dass Professionen besondere Berufe sind, die sich durch bestimmte Merkmale von allen anderen Berufen im positiven Sinne unterscheiden, scheint ein Bezugspunkt zu sein, auf den man sich im Kontext verschiedener professionstheoretischer Ansätze im nationalen wie im internationalen Raum einigen kann. Auch im deutschsprachigen Diskurs wird häufig auf den Berufsbegriff zurückgegriffen, um Professionen von diesem abzugrenzen. Berufe sind Resultat gesellschaftlicher Definitionsprozesse und regeln nicht nur die Zugangsvoraussetzungen, einen Beruf erlernen zu können, sondern konstituieren auch deren gesellschaftliches Prestige.

Schon früh wurde analysiert, welches die wesentlichen Merkmale sind (Tabelle 1), die Professionen von Berufen unterscheiden. Die reine Auflistung und Zuordnung dieser Merkmale werden häufig als "Checklisten-Soziologie" abgetan. Jedoch können mithilfe der aufgestellten Kriterien Veränderungen der Professionssituation (etwa Professionalisierung oder Deprofessionalisierung) im Laufe der Zeit sichtbar gemacht werden.

Fasst man die drei professionstheoretischen Zugänge zusammen und versucht, diese in Beziehung zueinander zu setzen, bilden die merkmalsorientierten Ansätze gewissermaßen die verbindende Klammer zwischen den struktur- und den machttheoretischen Ansätzen (Abbildung). Insgesamt handelt es sich bei den Merkmalen um Normen und Werte, die gleichermaßen die Innen- und Außenperspektive auf Professionsvorstellungen adressieren.

Professionsvorstellungen der Medizin

Mit Blick auf die Medizin können die in der Tabelle 1 dargestellten Merkmale wie folgt konkretisiert werden: Als Professionsangehörige verfügen Ärzt:innen über ein spezialisiertes, exklusives Expertenwissen, das im Rahmen einer akademischen Ausbildung erworben wird. Die fachspezifische, wissenschaftlich fundierte Ausbildung und Approbation sind in Deutschland streng geregelt. Die Bundesärzteordnung (BÄO) schreibt vor, dass angehende Ärzt:innen vor der Approbation einen Nachweis erbringen, aus dem hervorgeht, dass er oder sie "sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt" (§3 II BÄO). Insofern werden im Kontext der Zulassung Verhaltensnormen angewandt, die auf die Ausbildung eines bestimmten Berufsethos abzielen. Dieses ist am Grundsatz "primum nil nocere" (lat. in erster Linie nicht schaden) ausgerichtet und bedeutet die Priorisierung des Patientenwohls gegenüber anderen Motiven. Darunter fällt ebenso die Pflicht, sich ständig fortzubilden, um nach dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik zu therapieren. Berufsspezifische ethische Werte sind auch im ärztlichen Eid formuliert, der der ärztlichen Berufsordnung vorangestellt ist und auf dem hippokratischen Eid basiert.

Die Bundesärzteordnung regelt darüber hinaus Grundsätze im Sinne der Gemeinwohlorientierung für die Ausübung des ärztlichen Berufs: "§1 (1) Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen Menschen und des ganzen Volkes. (2) Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe; er ist seinem Wesen nach ein freier Beruf." Für die freie Berufsausübung der Ärzteschaft spielen daher die eigenständige Kontrolle der Arbeit und die damit verbundene Autonomie des Handelns eine zentrale Rolle. Die beruflich-fachliche Autonomie und kollegial-kooperative Steuerung der Ärzteschaft ist in der uneingeschränkten Therapie- und Entscheidungsfreiheit verankert. Dadurch manifestiert sich eine Monopolstellung in medizinischen Angelegenheiten (beispielsweise in den Regelungen zur Facharztprüfung, die im Kollegialsystem stattfindet). Als ausgesprochen hoch zu bewerten sind der Status und das Sozialprestige von Ärzt:innen in der Gesellschaft. Die hohe öffentliche Wertschätzung und das daraus resultierende Vertrauen in die ärztliche Kunst sind die eigentliche Grundlage der "Magie des Heilens". Dabei erweist sich die monetäre Wertschätzung in Abhängigkeit von der Zugehörigkeit zu bestimmten Hierarchieebenen und Fachdisziplinen als heterogen, liegt aber auf einem vergleichsweise hohen Niveau. Die Vergütung der beruflichen Tätigkeit kann als Ausdruck besonderer Anerkennung gesehen werden, was ein eher unproblematisches Verhältnis zwischen Markt und Beruf impliziert.

Nachfolgend werden wir auf der Grundlage dieser theoretischen Ausführungen den Wandel und die Kontinuität von Professionsvorstellungen der Ärzteschaft im Krankenhaus in den Blick nehmen.

Einbindung der Ärzteschaft ins Krankenhaus

Der erste Wandel von Professionsvorstellungen vollzog sich mit der Einbindung von Ärzt:innen in das moderne Krankenhaus. Krankenhäuser beziehungsweise Hospitale waren lange Zeit vornehmlich karitativ-pflegerische Einrichtungen; die medizinische Behandlung von wohlhabenden Bürgerinnen und Bürgern fand bis zum Ende des 19. Jahrhunderts zu Hause statt. Mit der Entwicklung des modernen Krankenhauses wurde auch das Vorhandensein der Ärzteschaft selbstverständlicher, wenngleich sie dort zunächst keine repräsentative Berufsgruppe darstellten, sondern ihr Einkommen durch die Behandlung Wohlhabender verdienten. Bedürftige mussten unentgeltlich mitbehandelt werden. Mit der Aussicht auf ein festes Gehalt und der Möglichkeit zur Privatliquidation, was ein vergleichbares oder höheres Einkommen als das der Niedergelassenen bedeutete, gelang die organisationale Einbindung von Ärzt:innen an die Krankenhäuser. An dieser Stelle wird einerseits der Aspekt der überdurchschnittlichen Gratifikation der Ärzteschaft als Professionsmerkmal deutlich. Andererseits könnte man ihrem Eintritt in die Krankenhausorganisation eine Deprofessionalisierung unterstellen, da sie dadurch zu abhängig Beschäftigten werden und sich als Professionsangehörige Formalzielen unterwerfen. Gleichzeitig haben sich Krankenhäuser als jene Orte etabliert, an denen Wissen entdeckt und weitergegeben sowie eine Professionsidentität mit all ihren Werten und Normen ausgebildet wird.

Die Verbreitung der Ärzteschaft in den Krankenhäusern lässt sich statistisch anhand der Ärzte pro 10.000 Einwohner:innen nachzeichnen. Gab es 1877 im Deutschen Reich 3,2 Ärzt:innen in Krankenhäusern pro 10.000 Einwohner:innen, betrug die Zahl 1952 13,6 in der Bundesrepublik und 7,5 in der DDR und wuchs in der Folge auf 41,6 in den westdeutschen Bundesländern beziehungsweise 36,4 in den ostdeutschen Bundesländern bis 2010 an.

Die steigenden Zahlen gehen zudem mit der Ausdifferenzierung in mittlerweile 34 fachärztliche Bereiche und 57 Zusatz-Weiterbildungen (Stand: 2021) einher, die auch zur weiteren Spezialisierung von Krankenhausabteilungen beziehungsweise Kliniken geführt hat. An dieser Stelle muss erneut auf die hohe Selbstorganisation und Kontrolle verwiesen werden, indem es die Ärzt:innen schaffen, zu jeder Spezialisierung eine Fachgesellschaft zu gründen, die Standards festlegt und Eigeninteressen nach außen vertritt. Nicht nur die Anzahl der Ärzt:innen veränderte sich, sondern auch die Geschlechterstruktur, weshalb man von einer "Feminisierung der Medizin" spricht.

Ökonomisierung und Digitalisierung

War der Ausbau des Gesundheitswesens bis Mitte der 1970er Jahre politisch gewollt, sind seitdem in Deutschland in immer kürzeren Intervallen gesundheitspolitische Gesetze mit dem Ziel der Kostendämpfung verabschiedet worden, die seit den 2000er Jahren unter dem Stichwort "New Public Management" beziehungsweise der "Ökonomisierung" diskutiert werden und zu einem zweiten großen Wandel der Professionsvorstellungen geführt haben. Die durch die Ökonomisierung verursachten strukturellen Verschiebungen in der Krankenhauslandschaft (Investitionsstau, Schließungen, Privatisierung, Abbau von Belegbetten), kanalisieren sich in einem allgegenwärtigen Kostendruck. Die Einführung des Fallpauschalensystems 2004, den sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs), stellt vor diesem Hintergrund eine Zäsur dar, weil es Anreize für eine gewinnoptimierte Behandlung setzt. Jedes Krankenhaus erhält seither eine Pauschale für die Behandlung, die sich nicht wie bisher an den Liegetagen, sondern nach dem Schweregrad und der Art der Erkrankung bemisst und eine standardisierte Aufenthaltsdauer (Grenzverweildauer) vorgibt. So entsteht für jede:n Patient:in eine eigene Kosten- und Erlöskurve. Durch die Operationalisierung medizinischer Maßnahmen ist die Erlösberechnung erstmals auch für das Management gestaltbar geworden. Das Krankenhaus kann Portfolios aus lukrativen Fällen kreieren und diese als Fallzahlvorgaben an die Chefärzt:innen weiterreichen. Hierbei hat auch die Digitalisierung einen großen Anteil.

Mithilfe sogenannter DRG-Grouper-Software nehmen Ärzt:innen die Kodierung und Dokumentation vor. Die Verweildauer der Patient:innen wird dabei beispielsweise in Ampelfarben dargestellt: Grün bedeutet, dass sie innerhalb des angestrebten Zeitbereichs, und Rot, dass sie außerhalb liegen; Gelb signalisiert den abrechnungstechnischen Grenzbereich. Die Einhaltung der Verweildauer fällt in den Verantwortungsbereich der Ärzt:innen. An dieser Stelle kommt es zu konfliktbehafteten Abwägungsproblemen zwischen ökonomischen und professionellen Ansprüchen aufseiten der Ärzteschaft. Patient:innen lassen sich vielfach nicht nach Plan und innerhalb der Verweildauer behandeln und entlassen. Komplikationen, fehlende Compliance, Komorbidität oder eine ungesicherte soziale Versorgung nach der Entlassung stellen "Prozessbehinderungen" dar, die jenseits des ärztlichen Handelns liegen.

Wenngleich es Unterschiede in der Wahrnehmung dieses Spannungsfeldes zwischen den Fachdisziplinen, den Hierarchiestufen oder bedingt durch die Trägerschaft des Krankenhauses gibt, lassen sich einige Verallgemeinerungen ableiten: Ein erster Befund verweist auf die erhöhte Arbeitsverdichtung, die durch die steigende Frequenz und die verkürzten Liegezeiten eingetreten ist. Zwar mussten Ärzt:innen immer schon eine "strategische Zeitorientierung" vornehmen, um allen Patient:innen gerecht zu werden, aber der chronische Zeitmangel rührt aus den vielen parallelen Aufgaben und bedingt Stress. Das DRG-System setzt überdies Anreize zur Reduzierung psychosozialer Zuwendung, da diese nicht abrechenbar ist, was aber das therapeutische Bündnis beeinträchtigen kann. In Umfragen wird von Ärzt:innen insbesondere das Fehlen zeitlicher Ressourcen für einen angemessenen Patientenkontakt genannt.

Ein zweiter genereller Befund lässt sich unter den zunehmenden Normverunsicherungen zusammenfassen. Das Selbstverständnis der Ärzt:innen ist durch die Verinnerlichung betriebswirtschaftlicher Vorgaben gekennzeichnet. Dadurch wechselt die Bezugsebene des ärztlichen Handelns immer stärker zwischen normativen, funktionalen sowie ökonomischen Anforderungen. Im klinischen Alltag müssen die Ärzt:innen mit diesen Differenzen praktisch umgehen. Hierzu entwickeln sie jeweils eigene Strategien, die von einer Verschleierung bis zu einem offenen Umgang mit finanziellen Aspekten der Behandlung gegenüber den zu Behandelnden reichen.

Mit der Etablierung von Stabsstellen und operativen Führungskräften im Bereich des Medizincontrollings (DRG-Kodierkräften) wird, so ein dritter Befund, ein ärztlicher Macht- und Autoritätsverlust gegenüber betriebswirtschaftlichen Domänen konstatiert. Insbesondere Chefärzt:innen sind mit steigenden Vorgaben der zu erbringenden Fallzahlen konfrontiert, die oft an Prämien geknüpft sind. Zudem kommt der Arbeit "am Datensatz" der Patient:innen, um angesichts des Kosten- und Erlösdrucks die Ausschöpfung der Pauschalen zu optimieren, ein immer wichtigerer Stellenwert zu. Für viele Beschäftigte manifestiert sich angesichts dieser Umstände eine latente Berufsunzufriedenheit, was häufig zu einer Reduktion der Arbeitszeit oder zu einem Wechsel in den niedergelassenen Bereich beziehungsweise in die Leiharbeit führt, um sich von organisationalen Vorgaben zu lösen. All dies wird flankiert von der Feminisierung der Medizin, verbunden mit einem lang anhaltenden Fachkräftemangel. Die bestehende Krankenhausorganisation wird zunehmend vonseiten junger Ärzt:innen infrage gestellt und andere Anforderungen an die Krankenhausarbeit adressiert. Dies zeigt sich exemplarisch an der Nachfrage nach Teilzeitstellen und der Forderung nach verlässlichen Dienstzeiten.

Der vierte Befund betrifft den Aspekt der Digitalisierung einerseits im Kontext aufgeklärter und mündiger Patient:innen und anderseits mit Blick auf die Akzeptanz der Digitalisierung aufseiten der Ärzteschaft. Mündige Patient:innen lassen sich als ein neuer Typ beschreiben, der sich eigenständig informiert und der Ärzteschaft als ebenbürtiger Partner begegnen will. Die erste Adresse für Gesundheitsfragen ist heute meist Dr. Google und nicht mehr die Ärzteschaft, sodass diese an fachlicher Dominanz verliert. Der freie Zugang zu relevanten Gesundheitsinformationen verändert das Selbstverständnis der Patient:innen von gehorsamen Konsumenten zu Dialogpartner:innen auf Augenhöhe. Dies kann die Arzt-Patient-Interaktion gleichermaßen entlasten oder unter Spannungen setzen, weil das Ausstellen von Rezepten oder Überweisungen eine exklusiv ärztliche Tätigkeit ist.

Hinsichtlich der Digitalisierung im Gesundheitswesen positioniert sich die Ärzteschaft äußerst geschlossen. So geht aus der Rede des Präsidenten der Bundesärztekammer zur Eröffnung des 124. Deutschen Ärztetags hervor, dass man sich nicht grundsätzlich gegen die Digitalisierung ausspreche, sondern sinnvolle Maßnahmen umsetzen möchte, wie Videosprechstunden, die sich auch finanziell lohnen. Abgelehnt wird aber jener Teil der Digitalisierung, durch den sie mehr Arbeit haben und gegebenenfalls Kompetenzen und Alleinstellungsmerkmale (etwa die alleinige Einsicht in die Patientenakten) abgeben müssen. Diese aktuelle Positionierung unterstreicht die machttheoretische Perspektive von Professionen.

Nichts ist beständiger als der Wandel

Die historische Entwicklung der ärztlichen Profession und deren Einbindung in das Krankenhaus zeigen, dass die Gleichzeitigkeit von Kontinuität und Wandel ein Grundmerkmal gesellschaftlicher Entwicklungsprozesse ist. In jüngster Vergangenheit führt das Eindringen der Marktlogik zur effizienteren Steuerung von Krankenhäusern dazu, dass die für die ärztliche Profession maßgebliche Orientierung am Gemeinwohl, der Selbstkontrolle und -organisation sowie der professionellen Autonomie unterlaufen wird und dieser Prozess als eine Verberuflichung und aus einer Innenperspektive als Deprofessionalisierung wahrgenommen wird. Zudem tragen aus einer Außenperspektive die Digitalisierung und der damit verbundene Zugang zu medizinischem Wissen dazu bei, dass mündige Patient:innen mitunter misstrauischer gegenüber ärztlichen Entscheidungen werden. Gleichzeitig vermögen es Ärzt:innen, ihre Standesinteressen weiterhin durchzusetzen und ihre Gemeinwohlorientierung und ihren Status nach außen zu dokumentieren und zu manifestieren. Betrachtet man die oben genannten Professionsmerkmale und aktualisiert diese um die aufgezeigten Spannungsfelder ärztlicher Tätigkeit im Krankenhaus, zeigen sich ambivalente Bearbeitungs- und Aushandlungsmodi (Tabelle 2).

Der Umgang mit Ambivalenzen, Unsicherheiten und Widersprüchen sowie das Jonglieren mit unterschiedlichen Anforderungen ist jedoch gerade das Charakteristikum und die Kernkompetenz von Professionen, so ein zentrales strukturtheoretisches Argument. Dazu zählt vor allem der Umgang mit Nichtwissen selbst in lebensbedrohlichen Situationen und die Notwendigkeit, neues medizinisches Wissen, wie im Fall der Covid-19-Pandemie, in die klinische Arbeit übersetzen zu müssen. Es sind, kurzgefasst, trotz aller Standardisierungstendenzen Einzelfallentscheidungen zu treffen, die sich aus der Individualität der Patient:innen ergeben. Nicht zuletzt werfen die Defizite wie auch die Potenziale moderner Diagnostik und der Digitalisierung stets neue Unwägbarkeiten und Handlungsdilemmata auf. Diese Anforderungen können wiederum nur Ärzt:innen erfüllen, weshalb sich ihre gesellschaftliche Bedeutung zementiert und ihre Stellung als Profession unangefochten bleibt.