Menschen werden krank, solange sie leben; Tote erkranken nicht. Krankheit findet mitten im Leben statt. Krankheit, die Furcht vor Erkrankung und die Sorge um Gesundheit ist mithin überall – selten haben wir das so intensiv erlebt wie in der Corona-Pandemie. Auf welchen Wegen, warum und wozu aber haben wir uns daran gewöhnt, dem professionellen Umgang mit Krankheit und der Krankenbehandlung eigene Häuser zu errichten? Legt nicht die Allegorie vom "Ausbrechen" einer Erkrankung die Denkfigur nahe, dass die Krankheit zuverlässig eingesperrt gehört? Muss die "ausgebrochene" Krankheit in einen Hochsicherheitstrakt? Ist die Strafe verbüßt, wird die geheilte Person aus dem Krankenhaus "entlassen". Wir umgeben uns mit Wortbildern, die eine Allgegenwärtigkeit von Krankheit nicht akzeptieren mag. Besser geht es uns, sie in solide ummauerte Räume mit speziellen Regeln des Hinein- und wieder Hinauskommens ausbruchsicher einzusperren: das Krankenhaus.
Historisch bemerkenswert ist bereits der Wortbefund "Krankenhaus" – offensichtlich eine Fügung, in der das einem besonderen Zweck gewidmete und damit betonte "Haus" eine hervorgehobene Rolle spielt. Während die romanischen Sprachen sowie auch das Englische an der lateinischen Wurzel hospital (aus hospes, hospitis, Fremder, Gast) festhalten, finden wir im Deutschen seit dem 16. Jahrhundert zusätzlich ein "kranckenhaus". Es hat allerdings knapp 300 Jahre gedauert, bis sich die deutsche Bezeichnung einbürgerte; bis heute ist "Hospital", in süddeutschen Dialekten verkürzt "Spital", durchaus verständlich und gebräuchlich. Die wohl älteste ausdrücklich als "Krankenhaus" gegründete und sich seitdem selbst so bezeichnende Einrichtung ist das 1667 eröffnete Regensburger domkapitelsche Krankenhaus. Erst seit Mitte des 18. Jahrhunderts zeichnet sich eine vorsichtige Differenzierung der beiden Bezeichnungen ab, nach der das "Krankenhaus" mehr und mehr ein spezifizierender Unterbegriff zum allgemeineren "Hospital" wird. Beide Bezeichnungen betonen indes die Qualität als eigenständige Häuser. Während Johann Heinrich Zedlers "Lexicon aller Wissenschafften und Künste" keinen Artikel "Krankenhaus" enthält, und zu "Hospital" in Band 13 im Jahr 1735 nur knapp ausführt, es handele sich um ein "Gebäude [!], in welches diejenigen, welche in tieffer Armuth, hohem Alter, oder sonst mit schwerer Leibes-Kranckheit der Maßen beladen, daß sie nicht mehr arbeiten und dienen können", versorgt würden, füllt der Enzyklopädist Krünitz ein halbes Jahrhundert später zu "Krankenhaus" mit über 400 Seiten bald den ganzen Band 47, erschienen im Revolutionsjahr 1789. Dies war nicht zuletzt dem Umstand geschuldet, dass der Arzt und Enzyklopädist Krünitz ausführlich die Frage erläuterte, inwiefern bauliche Eigenschaften des Hauses als örtliche Bedingungen der Heilung tatsächlich erheblichen Einfluss auf die Gesundung Erkrankter nehmen könnten.
Religiös definierte Orte von Krankheit und Heilung
Sehr viel klarer und viel länger schon als die Heilkunde kennt die Religion besondere örtliche Qualitäten: Der Tempel ist das herausragende Beispiel dafür, dass sich Religiosität nicht zuletzt dadurch ausweist, Göttern besondere Häuser zu bauen, in denen das Heilige im Wortsinne "zu Hause" ist. Die mittelmeerische Antike weihte den heilkundigen Göttern Apollon sowie dessen Sohn Asklepios heilige Orte der Heilung als notwendige bauliche und räumliche Voraussetzung der "Asklepiosmedizin". Nach gründlicher Reinigung und zum Teil monatelanger Vorbereitung begaben sich die Heilung suchenden Pilger in die eigens dafür innerhalb der Tempelanlage errichtete Halle für den Tempelschlaf, die Inkubation. Während des Schlafes ereignete sich dann die Heilung. Dies geschah üblicherweise durch Erscheinen des Asklepios, der entweder durch fantastische Operationen unmittelbar die erträumte Heilung herbeiführte oder Anweisungen gab, nach deren Befolgen noch im Traum eine Heilung prognostiziert wurde. Der Ursprung des Krankenhauses ist ein Tempel. Im Heiligtum, und nur dort, fand sich ein fixiertes bauliches Ensemble als Bedingung für die Begegnung mit dem heilenden Gott.
Auf einer religiösen Vorstellung von der Reinheit oder Unreinheit von Personen und rituellen Überlegungen, die "Reinen" von den "Unreinen" auch örtlich zuverlässig zu trennen, beruht das mittelalterliche Leprosorium. Zugrunde liegt, so könnte man sagen, ein jahrtausendealtes Missverständnis zwischen Religion und Medizin: die Lepra. Tatsächlich spielt lepra im Buch Levitikus, dem 3. Buch Mose des Alten Testaments, eine erhebliche Rolle. Seit der Übersetzung Martin Luthers wird lepra im Deutschen bevorzugt mit "Aussatz" wiedergegeben. In einer aktuellen Übersetzung heißt es in Lev 13,45–46: "Wer nun aussätzig ist, soll zerrissene Kleider tragen und das Haar lose und den Bart verhüllt und soll rufen: Unrein, unrein! Und solange die Stelle an ihm ist, soll er unrein sein, allein wohnen, und seine Wohnung soll außerhalb des Lagers sein." Das demnach verfolgte Prinzip scheint dem eines Krankenhauses genau gegensätzlich zu sein: Es wird nicht ein eigenes Haus für die Kranken gebaut, sondern die "Unreinen" werden des Lagers verwiesen. Dies war indes mit der neutestamentlichen Vorstellung von Barmherzigkeit und der besonderen Nähe Jesu zu den Aussätzigen nicht zu vereinbaren. Im Hochmittelalter wurde eine Lösung gefunden, beides miteinander zu vereinen. In gesonderten Aussätzigen-Hospitälern, die stets außerhalb der Ortsbefestigungen lagen, wurden Aussätzige in eigenen Kranken-Häusern untergebracht, ohne der Vorgabe des Alten Testaments zu widersprechen, der Aussätzigen Wohnung solle außerhalb des Lagers sein.
Der nachgerade klassische Hospitaltyp des Spätmittelalters und der Frühen Neuzeit, das städtische Bürgerhospital, lag zwar innerhalb der Stadtmauern, üblicherweise sogar an besonders prominenten Stellen im Stadtbild, war aber ebenso tief in christlicher Religiosität verwurzelt – auch wenn es, dies sei besonders betont, keine kirchliche Einrichtung repräsentiert. Das religiös-christliche Fundament dieser Einrichtung liegt in seinem ökonomischen Status als Stiftung. Die Stifter vermachten ansehnliche und zum Teil riesige Vermögen in Form von Stiftungen den städtischen Armen, die als Hospitaliten eine Gebetsbruderschaft bildeten, die ihre Gebete dem Seelenheil der Stifter widmete. Gestiftet wurde für die Erlösung und das Heil der Stifterseelen und derjenigen ihrer Angehörigen. In diesem Zusammenhang spricht die Hospitalgeschichte in jüngerer Zeit von der "comptabilité de l’au-delà", dem "budget for the beyond", vom "Rechnen mit dem Jenseits" oder dem Hospital als "Seelbank". Im Unterschied zu einer schlichten Schenkung, die zum Aufbrauchen des Kapitals in absehbarer Zeit geführt hätte, beruht die Stiftung darauf, das Kapital anzulegen und die Kapitalerträge dem Stiftungszweck zu widmen. Die Stifterinnen und Stifter wollten damit sicherstellen, auf ewige Zeiten eine Gebetsbruderschaft begründet zu haben, die für ihr Seelenheil betete. Die errichteten Hospitalbauten fielen nicht selten prächtig aus, sie sollten die Großzügigkeit und Barmherzigkeit der Stifter in der öffentlichen Erinnerung wachhalten.
Das mittelalterliche Hospital hat mit Medizin erst einmal herzlich wenig zu tun, jedenfalls finden sich dort vor dem Ende des 15. Jahrhunderts keine angestellten Ärzte. Eine Episode aus dem "Eulenspiegel" verdeutlicht indes, wie ausgerechnet die Heilung von Erkrankten dem Stiftungszweck recht gut entsprechen konnte. Neben verschiedenen Eulenspiegeleien, die im Hospital spielen, ist die 17. der 95 Eulenspiegel-Episoden besonders aufschlussreich. In der kam der Narr in die Reichsstadt Nürnberg und ließ dort anschlagen, ein großer Arzt sei in der Stadt. Daraufhin ließ ihn der Hospitalmeister des neuen Spitals rufen, er möge den 200 Kranken seines Hospitals helfen. Gegen ein erhebliches Salär willigte Eulenspiegel ein. Tatsächlich konnte Eulenspiegel helfen. Wenn er einen der Hospitaliten verbrenne und aus der Asche ein Medikament bereite, so behauptete er in einzeln mit den dort versorgten Menschen geführten Gesprächen, könne er alle heilen. Als er am nächsten Tag am Hospitaltor stand und rief, wer nicht schwer krank sei, möge nun herauskommen, flohen die Hospitaliten das Hospital und der erstaunte Hospitalmeister händigte Eulenspiegel die versprochene Summe aus. Eulenspiegel machte sich mit dem Gewinn schleunigst aus dem Staub – im Laufe der kommenden Tage fanden sich indes alle Hospitaliten wieder im Hospital und ihren Betten ein. Ganz im Geist der Eulenspiegeleien betrügt der gerissene Schalk nicht die als krank und bettlägerig charakterisierten Bewohnerinnen und Bewohner des Hospitals, sondern den für ganz umfangreiche Kapitalien verantwortlichen und damit "reichen" Hospitalmeister. Dieser versteht seine Aufgabe ausdrücklich darin, unter Umständen auch sehr viel Geld für einen Arzt auszugeben, um die "Krancken zu Gesuntheit helffen und uff die Fuß bringen".
"Von den Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat"
Einer nur auf den ersten Blick unscheinbaren Änderung bedurfte es noch, um aus dem Haus für Kranke ein Krankenhaus zu machen – es musste das Haus der Medizin werden. Adalbert Friedrich Markus (1753–1816), Hofrat und Leibarzt des Bischofs Franz Ludwig von Erthal (1730–1795), gab dieser Neudefinition in seiner pathetischen Rede zur Eröffnung des Bamberger Krankenhauses im Jahr 1789 den treffenden Titel: "Von den Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat" (– und nicht etwa für die Patienten), weil sie "die beste Schule für Aerzte" seien. Für die Aufnahme gerieten Leumundszeugnisse und Einschätzungen der Bedürftigkeit in den Hintergrund zugunsten der Einschätzung der Heilbarkeit; in den Fokus rückten Regelungen über die Entlassung Geheilter, die ebenfalls von Ärzten nach der Maßgabe medizinischer Expertise über die Krankheit – und nicht die Person – zu treffen waren. Innerhalb des Krankenhauses sollte nach Möglichkeit wiederum nach medizinischen Kriterien von Krankheitstypen räumlich differenziert werden. Für Bamberg schlug Markus vor, die "wirklich Kranken" von den "Genesenden" zu trennen, unter den Kranken war räumlich zu differenzieren zwischen "inneren" (wiederum nach "hitzigen" und "langwierigen"), "äußeren" und "ansteckenden" Krankheiten. Maßgebliches räumliches Orientierungsmuster war und blieb die Aufstellung der Krankenbetten in den einzelnen Räumen, die nicht zuletzt Gelegenheit bieten mussten, auf dort anzubringenden Tafeln erneut und täglich aktualisiert auf die Erkrankung und deren Verlauf hinzuweisen. Noch über den Tod hinaus sollten die Körper der im Krankenhaus verstorbenen Erkrankten als medizinisches Lehr- und Forschungsmaterial bei Obduktionen dienen.
Eingebettet in den spätmittelalterlich begründeten Diskurs über das Betteln und eine Armenfürsorge im Namen der Obrigkeit und des Staatswesens geht es um einen sich um 1800 deutlicher als zuvor formulierenden Perspektivwechsel, der von der versorgten Person abstrahiert und auf die Beendigung von deren Erkrankung durch Heilung zielt. Das um 1800 formulierte "moderne" Krankenhaus wurde zum Ort, an dem Ärzte nicht die Erkrankten, sondern die Krankheiten gleichzeitig studierten und behandelten. Nicht nur weil es im Französischen die sprachliche Möglichkeit nicht gibt, ein "(traditionelles) Hospital" von einem "(modernen) Krankenhaus" zu unterscheiden, hat der französische Philosoph Michel Foucault diesen Vorgang die "Geburt der Klinik" genannt: Diese werde "wesensmäßig ein durchstrukturiertes nosologisches Feld" und die räumliche Voraussetzung für den ärztlichen Blick seit der Hochaufklärung.
Insofern war diese Debatte eine eminent medizinische Debatte, in der die Erkenntnisformen einer medizinischen Wissenschaft und die Ausbildung von Ärzten neu verhandelt wurden: Da die Medizin eine "Erfahrungswissenschaft" sei, müssten die Krankheiten in natura, mithin am Krankenbett studiert werden; überhaupt sei es der größte Mangel der allermeisten Universitäten, dass sie keine eigenen Lehrkrankenhäuser betrieben, betonte Markus.
Das vermutlich erste im deutschen Sprachraum etablierte "Krankenhaus" unter dieser Bezeichnung, das 1667 eröffnete domkapitelsche Krankenhaus in Regensburg, beschäftigte medizinisches Personal und konnte die Mehrzahl der dort Behandelten wieder als geheilt entlassen, auch wenn es der Sache nach um die Behandlung katholischer Dienstboten ging, die in der mehrheitlich protestantischen Reichsstadt kaum auf Versorgung durch die existierenden städtischen Einrichtungen hoffen durften.
Das "moderne Krankenhaus" der Sattelzeit um 1800 war ein Diskursphänomen. Versuche, entsprechende Häuser neu zu etablieren, scheiterten meistens. Neue Häuser zu bauen, war äußerst teuer, und gegen die Umwidmung bestehender Häuser sprach neben dem weiterhin aktuellen und attraktiven Gedanken der Stiftung nicht zuletzt das Stiftungsrecht. Die ganz unterschiedlichen Bedürfnisse und Ziele, Hierarchien und Verwaltungen der landesherrlichen Universitäten einerseits und der städtischen Magistratsverwaltungen und ihrer Armenfürsorge andererseits waren kaum in Einklang zu bringen, um aus den Fonds der städtischen Armenverwaltungen ein universitäres Krankenhaus zu betreiben.
Schließlich aber war das Argument von den "Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat" auch innerhalb der Medizin nicht unumstritten. Konkurrierend wurden "Besuchsanstalten" ins Gespräch gebracht – der Besuch der Ärzte in den Wohnungen der erkrankten Armen konnte in drei entscheidenden Punkten als dem Krankenhaus überlegen diskutiert werden. Ökonomisch waren Besuchsanstalten offenkundig günstiger, darüber hinaus war die Frage der medizinischen Wirksamkeit der Krankenhäuser angesichts hoher Sterblichkeitsraten einmal mindestens offen sowie Krankenhäuser als Ausbildungseinrichtungen für angehende Ärzte umstritten. Im Sinne der klassischen Diätetik musste eine von den Lebensumständen der Erkrankten abstrahierende Beobachtung von Krankheiten geradezu als gefährlich und eine erfolgreiche Behandlung als unmöglich betrachtet werden. Damit stand das Professionalisierungsziel der akademischen Medizin auf dem Spiel, das auf die Akzeptanz eines unbedingten Primats universitär ausgebildeter, gelehrter Ärzte nicht allein bei den Obrigkeiten, sondern auch bei den Behandelten setzte. Denn, so Christoph Wilhelm Hufeland: "Je mehr die Menschen in Masse behandelt werden, desto mehr verliert sich der Sinn für das Individuum."
Am effektivsten gelang das Programm der "Klinik" daher auf einem Feld, auf dem Anstaltsbehandlung bis dahin keine Rolle spielte: der Geburtshilfe. Wenn die von Männern ausgeübte universitäre Medizin auf dem Feld der bis dahin von weiblichen Hebammen ausgeübten Geburtshilfe Fuß fassen wollte, bedurfte es eines autorisierten Schutzraumes, in dem jungen Männern gestattet wurde, professionell mit den Geschlechtsorganen (schwangerer) Frauen und dem Geburtsvorgang bekannt zu werden. Den Schwangeren wurde in den klinischen Entbindungshäusern die Entbindung kostenlos und unter Umständen sogar unter Wahrung ihrer Anonymität gewährt, wenn sie bereit waren, an sich und ihren Kindern (junge) Männer die Geburtshilfe üben zu lassen. Der Göttinger Geburtshelfer Friedrich Osiander (1787–1855) sprach 1794 von den Gebärenden als "lebendige Phantome". Das von ihm geleitete Gebärhaus sei keineswegs "der unehelich Schwangeren wegen da. Mit nichten! Die Schwangeren, sie seyen hernach verehelichte oder unverehelichte, sind der Lehranstalt halber da."
Es nimmt nicht Wunder, dass ausgerechnet eine geburtshilfliche Einrichtung – nämlich die des Allgemeinen Krankenhauses in Wien – in den ausgehenden 1840er Jahren zum Ausgangspunkt einer der ersten und bis heute vielbeachteten "klinischen Studie" wurde. Die Rede ist von der Arbeit des seinerzeit noch jungen Assistenzarztes Ignaz Philipp Semmelweis (1818–1865) über das Kindbettfieber. In den drei geburtshilflichen Abteilungen des Wiener Allgemeinen Krankenhauses trat das Kindbettfieber sehr ungleich verteilt auf, was sich anhand der Krankenjournale leicht über mehrere Jahre zurückverfolgen und in Tabellen ausdrücken ließ. Bei ansonsten gleichen räumlichen Bedingungen war damit eine endemische Erkrankung ausgeschlossen, wie eine epidemische Ursache ausgeschlossen werden konnte, da relative Häufungen der Erkrankung und Sterblichkeit auch im Zeitverlauf zwischen den Abteilungen ungleichzeitig auftraten. Zwei der drei Abteilungen nahmen die Schwangeren unentgeltlich auf, auf der einen wurden die Studenten der Universität, auf der anderen die angehenden Hebammen unterrichtet. Auf der dritten, "Zahlgebährabteilung" genannt, waren Medizinstudenten und Hebammenschülerinnen nicht zugelassen, das Kindbettfieber trat dort kaum auf, sie schied daher aus Semmelweis’ weiteren Betrachtungen aus. Die Zuweisung der Schwangeren zur Abteilung der Ärzteschule oder derjenigen der Hebammenschule geschah tageweise abwechselnd – ein äußerer Einfluss auf die Sterblichkeit der Aufgenommenen an Kindbettfieber konnte damit ausgeschlossen werden.
Wesentlicher Unterschied der geburtshilflichen Ärzteschule war die permanente Anwesenheit von Medizinstudenten: Die Aufsicht führende Hebamme wurde stets von zwei Studenten begleitet, die jede Untersuchung an den Schwangeren vornehmen und beliebig oft wiederholen durften, wie ein britischer Beobachter anerkennend bemerkte. Fiel dem Professor ein "interessanter Fall" auf, wurden weitere Studenten herbei gerufen, und die Gebärenden dann von fünf, zuweilen wohl 15 Studenten untersucht, bevor die Hebamme die Geburt einleiten durfte. Semmelweis formulierte seine Hypothese von einem "Leichengift" als Verursacher des Kindbettfiebers und fand sie in Tierversuchen an Kaninchen bestätigt. Dieses Gift würde insbesondere nach anatomischen Übungen an den Händen der Studenten zu den Schwangeren gebracht. Indem Semmelweis mit einer Chlorkalklösung die Reinigung der Hände vom "Leichengift" verordnete, konnte er das Auftreten des Kindbettfiebers erheblich senken. Bald wurde das klinisch-experimentelle Setting in Prag wiederholt, allerdings ohne dort bestätigt zu werden.
Die Ergebnisse der Untersuchungen von Ignaz Semmelweis bestätigten sowohl Befürworter als auch Gegner einer Krankenhausmedizin: Offenbar handelte es sich um eine – tödliche! – Erkrankung, die außerhalb von klinischen Lehreinrichtungen kaum auftrat. Nur im Rahmen der Anstalt ließ sie sich allerdings systematisch erfassen und analysieren – und schließlich erfolgreich bekämpfen.
Im Unterschied zur individuellen Behandlung in den Wohnungen der Patienten waren im Krankenhaus die Umgebungsvariablen einer großen Zahl von Behandlungen gleich. Behandelte Krankheiten, Sterblichkeit und durchschnittliche Verweildauern konnten zahlenmäßig erfasst werden und wurden bereits im späten 18. Jahrhundert als Zahlenkolonnen in Tabellenform miteinander verglichen. In neuer Form wurden Zahlen zu Argumenten in der Medizin. Waren "Puls" und "Fieber" bereits von der antiken Medizin beachtete Äußerungen der körperlichen Verfasstheit von kranken und gesunden Menschen, reduzierte die neue Krankenhausmedizin die Beobachtungen auf Zahlenwerte und Verlaufskurven. Dieses Verfahren war sinnvoll erst in der massenhaften Anwendung unter vergleichbaren äußeren Bedingungen, einheitlicher Messungen und Gerätschaft, aus der sich statistisch "gesunde" und "krankhafte" Werte ermitteln ließen.
Arme Leute in Krankenhäusern
Das Krankenhaus als maßgeblicher Ort medizinischer Forschung hat sich in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts weitgehend durchgesetzt. Dies ergibt sich nicht zuletzt aus den Fachpublikationen selbst, wie der Redakteur der "Münchner Neuen Presse", Ludwig Quidde (1858–1941), in den letzten Jahren des Jahrhunderts mit einigem Entsetzen feststellte. 1898 publizierte er den ersten Artikel einer in kleiner Auflage anschließend auch monografisch veröffentlichten Serie über "Arme Leute in Krankenhäusern". Quidde prangerte darin an, dass insbesondere arme Krankenhauspatienten regelmäßig als Unterrichts- und Versuchsmaterial behandelt würden. Im Zusammenhang mit weiteren öffentlich diskutierten Skandalen griff im Dezember 1900 und im Februar 1931 der Staat auf dem Verordnungswege ein. Speziell Krankenhausärzte hielten die Debatte allerdings für einigermaßen übertrieben und waren über das behördliche Vorgehen wenig glücklich. Im Handbuch "Das deutsche Krankenhaus" fasste Wolfgang Veil 1932 zusammen: "Die Frage aufzuwerfen, ob der Arzt berechtigt sei, einen Kranken als Versuchsperson zu benutzen, gehört zu den unglücklichsten, die man stellen kann. (…) Es gibt auch in dieser Frage nur einen möglichen Standpunkt für den Arzt, den man sein ungeschriebenes Gesetz nennen könnte; er lautet: Tue recht und scheue niemand!"
Eine weitgehende Entkopplung der Behandlung von Person und Persönlichkeit, dem Willen und der Absicht sowie schließlich sogar der Erinnerung der Behandelten an die Behandlung ergab sich mit der Anästhesie für die bis dahin riskantesten und schmerzhaftesten chirurgischen Eingriffe. Insbesondere im Verbund mit der Forderung nach keimfreien Operations-, schließlich auch Krankenräumen wurden seit der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts erneut neue Raumbedingungen für die Krankenbehandlung formuliert und umgesetzt.
Das 1871 gegründete Kaiserreich kann als die erfolgreichste Epoche der Ausformulierung des städtischen Krankenhauses betrachtet werden. Gleichwohl waren einstweilen nicht die Kommunen, sondern überwiegend die konfessionellen Verbände die Gründer, Träger und Erbauer der Häuser, deren Erlöse zum größten Teil aus den städtischen Armenkassen stammten. Typischerweise waren es konfessionell gebundene Vereine, die über erhebliche Spendensummen die Etablierung und den Bau der Häuser stemmten. Sodann schlossen die Armenverwaltungen Versorgungsverträge mit den Häusern, die fixe Pflegesätze garantierten. Die Städte konnten damit zum einen den Vorgaben der Seuchengesetzgebung entsprechen, die den Nachweis der Existenz einer Anzahl von Isolierbetten (unabhängig von der Trägerschaft) forderte; ohnehin waren die städtischen Armenkassen durch das Armenrecht verpflichtet, die Versorgung arbeitsunfähig erkrankter Armer zu tragen. 1897 hat beispielsweise die Düsseldorfer Armenverwaltung etwa ein Fünftel ihrer Jahresausgaben für die Krankenhausversorgung verausgabt.
Langfristig stabilisiert wurde die medizinische Institution Krankenhaus indes erst im 20. Jahrhundert. Die "Prüfungsordnung für Aerzte v. 28. Mai 1901" war auf Prüfungen unter Krankenhausbedingungen eingerichtet. Nach Paragraf 59 wurde die Krankenhauskarriere der angehenden Ärztinnen und Ärzte um ein weiteres Jahr als Praktikant "an einer Universitätsklinik, Universitätspoliklinik oder an einem dazu besonders ermächtigten Krankenhaus innerhalb des Deutschen Reichs unter Aufsicht und Anleitung des Direktors oder ärztlichen Leiters" verlängert. Ausgebildet von Krankenhausärzten, die gleichzeitig Medizinprofessoren waren, an Kranken, die in den Universitätskrankenhäusern verfügbar waren, und noch in den ersten Schritten nach Abschluss der Prüfungen ein weiteres Jahr ausschließlich in Krankenhäusern tätig, hatten die dann zugelassenen Ärztinnen und Ärzte Medizin ausschließlich als Krankenhausmedizin kennengelernt.
Langfristig gesichert wurde im 20. Jahrhundert die Finanzierung der Häuser aus den Beiträgen der Krankenkassen. 1892 wurde die 1883 ursprünglich für die Zahlung von Lohnersatz eingerichtete Krankenversicherung der Fabrikarbeiter auf die Leistung ärztlicher Behandlung verpflichtet; mit der Reichsversicherungsordnung von 1911 wurde die Klientel auf Angestellte ausgedehnt sowie die Familienmitversicherung eingeführt. Weit über die Einnahmen- und Ausgabensteigerung der Kassen durch deren dadurch rapide wachsende Mitgliederschaft hinaus verdreifachten sich die durchschnittlich pro Mitglied erbrachten Kassenleistungen für ärztliche Behandlung, ganz überwiegend im Krankenhaus, bereits zwischen 1885 und 1911. Nicht zuletzt die dadurch entlasteten Armenkassen verschafften den größeren Kommunen die finanziellen Spielräume, große Krankenhäuser zu bauen, deren Pflegekosten dann wiederum die Krankenkassen übernahmen.
Ein Sonderort der Moderne
Es ist nicht zu übersehen, dass die Durchsetzung eines neuen und ganz auf die Medizin konzentrierten Typus von Krankenversorgung in eigens und ausschließlich dazu errichteten und betriebenen Häusern eine lange Entwicklungsgeschichte hat. In etwa drei Jahrhunderten hatte sich die in der Eulenspiegelei formulierte Anschauung zu dem Manifest von den "Vortheilen der Krankenhäuser für den Staat" kondensiert. Die Krankenhäuser – und eben nur sie – "verschaff[en] der Heilkunde Gelegenheit, Zöglinge zu ziehen, die dermaleinst dem Vaterlande mit Nutzen vorstehen werden". Gleichzeitig sollten sie in der Lage sein, das seit der Spätaufklärung mit neuer Dringlichkeit formulierte Armutsproblem zu lösen.
So maßgeblich damit das Konzept, der Anspruch und die Hoffnung auf ein Krankenhaus als Medizin-Haus formuliert waren, so wenig ist damit eine unmittelbare historische Realität beschrieben. Sozialhistorisch ist eine "totale Institution" Krankenhaus weder im 19. Jahrhundert noch anschließend, schon gar nicht zuvor auffindbar. Die Mauern blieben durchlässig, die Patientinnen und Patienten "eigensinnig". Die "Geburt der Klinik" ist ein sehr langer Prozess – widersprüchlich wie der Begriff der Moderne selbst. Die Beziehung zwischen Medizin und Krankenhaus ist deshalb so schwer auf einen Begriff zu bringen, weil sie – historisch gesehen – eine doppelte ist: Das Krankenhaus ist unzweifelhaft die Entstehungsbedingung der modernen Medizin, dieser mithin notwendig vorausgehend. Als – dem Anspruch nach – exklusiver "Medizinraum" ist das Krankenhaus der Moderne gleichzeitig durch nichts so sehr geprägt wie die Medizin. Henne oder Ei?
Freilich ist das Krankenhaus nie ein idealer, allein medizinischen Kriterien verpflichteter und damit in kultureller und sozialer Hinsicht geradezu indifferent egalitärer Raum gewesen. Dies schon allein deshalb, weil die Medizin letztlich und unvermeidlich ein soziales Phänomen und Krankheit ein Werturteil ist. Krankenhäuser haben stets und werden – entgegen ihrem Anspruch – weiterhin soziale und kulturelle Differenzen ihrer gesellschaftlichen Umgebung abbilden. Es mag sein, dass die – ihrerseits nicht ganz neue – Klage über eine "Ökonomisierung" des Krankenhauses nichts anderes als den Phantomschmerz darüber formuliert, dass kein noch so weise entworfenes, klug betriebenes und von dicken Mauern umgebenes Haus die Medizin davor schützt, sich auf die sozialen Realitäten außerhalb einzulassen und anzuerkennen, dass sie selbst ein Produkt dieser Bedingungen ist. Einen idealen Ort der Medizin wird es außerhalb einer idealen Welt, die der Medizin für bestimmte Häuser uneingeschränkte Verfügungsgewalt überschreibt, nicht geben. Insofern ist es kaum erstaunlich, dass Adalbert Friedrich Markus sich in die Tradition der antiken Tempelmedizin stellte und sich in der Vorrede "als Priester dieses der Wohlthätigkeit und der Heilkunde gewidmeten Tempels" stilisierte. Vermutlich aber ist es endlich und gleichsam postmodern an der Zeit, einen soliden Argumentationsstrang über die Vorteile der Krankenhäuser für die erkrankten Menschen und ihre weniger erkrankte Umgebung zu etablieren. Ein solcher wird die Medizin und ihre Bedürfnisse kaum ignorieren.
