Krankenhäuser sind heutzutage in wohl allen Gesundheitssystemen ein Eckpfeiler der Krankenversorgung.
Strukturmerkmale und Besonderheiten
Die Krankenhauslandschaft in Deutschland ist sehr vielfältig. Die lokale oder regionale Grundversorgung wird durch zumeist kleinere Häuser sichergestellt, die in der Regel über eine internistische, eine chirurgische und eine gynäkologische Fachabteilung verfügen. Demgegenüber ist das medizinische Leistungsspektrum von Häusern der Maximalversorgung sehr breit und umfasst in manchen Fällen sogar das gesamte Leistungsspektrum der modernen Medizin. Häuser der Zentral- oder Maximalversorgung haben eine auch überregionale Versorgungsfunktion und zählen häufig zu den größeren Krankenhäusern, manchmal mit mehr als 1.000 Betten. Daneben haben Einrichtungen der Schwerpunktversorgung an Bedeutung gewonnen, also solche Häuser, die sich auf die Diagnose und Behandlung bestimmter Krankheiten spezialisiert haben, beispielsweise auf die Versorgung von Schlaganfall- oder Krebspatientinnen und -patienten.
Für die Sicherstellung der Krankenhausversorgung sind die Länder verantwortlich. Sie haben zu diesem Zweck einen Landeskrankenhausplan aufzustellen und die Investitionen der Krankenhäuser zu finanzieren, kommen Letzterem aber nur unzureichend nach. Daher sind viele Krankenhäuser, sofern es ihre wirtschaftliche Situation erlaubt, dazu übergegangen, Investitionen aus ihren Überschüssen zu finanzieren. Die Krankenkassen tragen die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser.
Das Krankenhaus ist für das Versorgungssystem in Deutschland von ungemein großer Bedeutung. 2019 gab es in deutschen Krankenhäusern knapp 495.000 Betten, rund 19,4 Millionen stationäre Behandlungsfälle wurden registriert.
Im internationalen Vergleich weist das deutsche Krankenhaussystem eine Reihe von Besonderheiten auf. Dazu zählt erstens die Pluralität der Trägerstrukturen, also das Nebeneinander öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Träger. Sie ist zwar kein Alleinstellungsmerkmal des deutschen Krankenhaussystems, aber in vielen Ländern befinden sich Krankenhäuser überwiegend in öffentlicher Trägerschaft.
Zweitens ist die Bettendichte im internationalen Vergleich sehr hoch, obwohl die Zahl der Betten bereits seit den 1970er Jahren drastisch reduziert worden ist. Deutschland verfügt über 60,2 Betten je 10.000 Einwohner (EU-27-Durchschnitt: 39,3). In der Europäischen Union ist dieser Wert nur in Bulgarien höher (62,4). Andere wohlhabende Länder wie Frankreich (30,4), die Niederlande (26,9) oder Schweden (19,7) kommen mit zum Teil deutlich weniger Krankenhausbetten aus.
Drittens weist Deutschland bei den Indikatoren zur Patientenbewegung im Krankenhaus überdurchschnittlich hohe Werte auf. Dies gilt sowohl für die Zahl der stationären Behandlungsfälle (Entlassungen stationärer Patienten aus dem Krankenhaus) je 100.000 Einwohner als auch für die stationäre Verweildauer. Mit rund 24.400 Entlassungen je 100.000 Einwohner und Jahr wurde Deutschland in der EU nur von Bulgarien (33.600) übertroffen. In den meisten EU-Mitgliedstaaten liegen die jeweiligen Werte zwischen 10.400 und 18.600 Entlassungen.
Viertens ist die ambulante Versorgung im Krankenhaus in Deutschland nur von marginaler Bedeutung. In wohl allen anderen Gesundheitssystemen der EU-Mitgliedstaaten spielt das Krankenhaus für die ambulante Versorgung eine deutlich stärkere Rolle. Insbesondere in staatlichen Gesundheitssystemen – aber auch nicht nur dort – ist die ambulante fachärztliche Versorgung überwiegend oder (fast) ausschließlich am Krankenhaus angesiedelt.
Krankenhauslandschaft im Wandel
Der Krankenhaussektor in Deutschland hat sich in den vergangenen Jahrzehnten tiefgreifend gewandelt. Wichtige Basistrends sind – ungeachtet der im internationalen Vergleich nach wie vor hohen Werte – die deutliche Reduzierung der Bettenzahlen und der Verweildauer je Behandlungsfall. Zwischen 1991 und 2019 sank die Bettenzahl von gut 665.000 auf knapp 495.000 Betten und die durchschnittliche Verweildauer von 14,0 auf 7,2 Tage. Gleichzeitig ist in diesem Zeitraum die Zahl der Behandlungsfälle von rund 14,6 auf rund 19,4 Millionen gestiegen,
Zu den wichtigsten strukturellen Veränderungen zählt die fortschreitende Privatisierung der Krankenhäuser. Die traditionelle gemischtwirtschaftliche Trägerstruktur prägt die Krankenhauslandschaft zwar auch heute noch, allerdings haben private Träger ihren Anteil in den vergangenen Jahrzehnten zulasten öffentlicher Träger stark erhöht. Waren 1991 lediglich 14,8 Prozent aller Krankenhäuser in privater Trägerschaft, stieg dieser Anteil bis 2019 auf 37,8 Prozent. Insbesondere das Gewicht von großen Kapitalgesellschaften, vor allem von Aktiengesellschaften, im Vergleich zu Ärztinnen und Ärzten als privaten Trägern hat deutlich zugenommen. Der Zuwachs privater Krankenhäuser geht insbesondere zulasten der öffentlichen Häuser, deren Anteil in diesem Zeitraum von 46,0 auf 28,5 Prozent zurückging. Immerhin belief sich der Anteil der in öffentlicher Trägerschaft aufgestellten Krankenhausbetten 2019 auf 47,7 Prozent, der von privaten Trägern auf 19,3 Prozent. Aber auch bei den Betten ist ein deutlicher Anteilszuwachs der privaten Träger erkennbar.
Diese Privatisierung ist sowohl auf finanzielle als auch auf politische Motive zurückzuführen. Vor allem Kommunen waren in der Vergangenheit angesichts ihrer prekären Haushaltslage häufig bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen. Zudem folgten manche Kommunen in den 1990er und 2000er Jahren auch dem neoliberalen Zeitgeist, der in der Privatisierung kommunaler Aufgaben ein geeignetes Instrument zur Kostensenkung und Qualitätsverbesserung sah. Schließlich engt die Schuldenbremse die finanziellen Handlungsspielräume der öffentlichen Hand weiter ein. Häufig treten private Kapitalgesellschaften auf, um potenziell profitable Häuser zu übernehmen und nach eigenen Vorstellungen umzugestalten.
Das Nebeneinander von öffentlichen und freigemeinnützigen Häusern einerseits und privaten Einrichtungen andererseits bringt eine Reihe von Problemen mit sich. Steht bei Ersteren – durchaus auch unter Verfolgung von Gewinninteressen – die Versorgungsfunktion im Mittelpunkt, so ist es bei Letzteren die Gewinnmaximierung. Um dieses Ziel zu verfolgen, setzen private Einrichtungen häufig darauf, ihr Angebot auf wenige, standardisierbare Leistungen zu begrenzen, die sie aufgrund der Spezialisierung und der höheren Behandlungsfallzahlen dann kostengünstiger – und zum Teil auch in einer besseren Qualität – erbringen können. Dadurch verschlechtert sich die Kalkulationsbasis derjenigen – zumeist öffentlichen – Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages nach wie vor die gesamte Palette an Leistungen und die dafür notwendige Infrastruktur vorhalten müssen, ohne an der Kostenersparnis bei standardisierbaren Leistungen teilhaben zu können.
Die sicherlich gravierendste Veränderung der vergangenen Jahrzehnte war die Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs). Im DRG-System richtet sich die Höhe der Vergütung nach dem Schweregrad der Erkrankung des Patienten, die mithilfe eines Patientenklassifikationssystems erfasst wird, und nach den vorgenommenen Eingriffen und therapeutischen Maßnahmen, die aus einem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) hervorgehen. Dabei werden einem Krankenhaus nicht seine realen Kosten, sondern die für den jeweiligen Behandlungsfall bei Modellkrankenhäusern ermittelten Durchschnittskosten erstattet.
Finanzielle Anreize und Kalküle bei der Erbringung von Krankenhausleistungen haben mit der Einführung des DRG-Systems beträchtlich an Bedeutung gewonnen. Die Krankenhäuser erhalten mit den DRGs einen Anreiz, die Kosten je Behandlungsfall so weit wie möglich zu senken und die Behandlungsfallzahlen bei solchen Diagnosen und Eingriffen zu erhöhen, bei denen die Kosten deutlich unter den DRG-Erlösen liegen. Auf diese Weise haben die DRGs die "Ökonomisierung" der Krankenhausversorgung, also deren Orientierung an finanziellen Interessen, weiter gefördert.
DRGs werden kontrovers diskutiert. Während deren Befürworter die Leistungsgerechtigkeit und den Anreiz zur Rationalisierung von Versorgungsprozessen hervorheben, weisen zahlreiche Studien auf eine Reihe von negativen Auswirkungen hin.
Arbeitsbedingungen im Krankenhaus
Das DRG-System hat erhebliche Auswirkungen auf die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Diese sind insbesondere für die Beschäftigten im Pflegedienst schlecht. Dies kommt in der ausgeprägten Arbeitsunzufriedenheit und in der starken Fluktuation von Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und -pflegern zum Ausdruck. Deren Kritik richtet sich vor allem auf die hohe Arbeitsverdichtung und deren negative Auswirkungen auf die Arbeitsqualität sowie auf die atypische Lage der Arbeitszeiten und die niedrigen Gehälter.
Dass die Zahl der Vollkräfte im Pflegedienst jüngst überhaupt wieder über den Wert des Jahres 1991 stieg, geht zudem primär auf die vom Gesetzgeber angesichts des Personalmangels ergriffenen Maßnahmen zurück. Die wachsende öffentliche Kritik an den Arbeitsbedingungen im Pflegedienst und Proteste der Pflegekräfte selbst haben die Bundesregierung dazu bewogen, eine Reihe von Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen und zur Erhöhung der Arbeitsentgelte in der Krankenhauspflege zu ergreifen. So stellte sie Mittel für die Anstellung zusätzlicher Pflegekräfte zur Verfügung und führte sie in einigen "pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern" (§137i SGB V), wie beispielsweise Kardiologie oder Geriatrie, Pflegepersonaluntergrenzen ein, die eine Mindestvorgabe für die Verhältniszahlen von Pflegekräften und Patienten umfassen. Ferner wird seit 2020 für jedes Krankenhaus ein Pflegepersonalquotient ermittelt, der das Verhältnis von Pflegepersonal und Pflegeaufwand beschreibt (§137j Abs. 1 SGB V). Das Bundesministerium für Gesundheit wurde ermächtigt, dafür eine Untergrenze festzulegen. Ferner verpflichtete der Gesetzgeber die Krankenkassen, die Ausgaben für Tarifsteigerungen zu übernehmen. Außerdem sollen sie die Vergütung im ersten Ausbildungsjahr tragen, um den Krankenhäusern einen Anreiz zu geben, mehr Ausbildungsplätze anzubieten. Diese Maßnahmen sollen dazu beitragen, die Ausstattung mit Pflegepersonal und damit sowohl die Arbeitsbedingungen als auch die Versorgungsqualität zu verbessern. Schließlich wurden die Pflegekosten der Krankenhäuser mit Wirkung von 2020 an aus dem DRG-System ausgegliedert und werden seitdem krankenhausindividuell vergütet. Jenseits der genannten gesetzlichen Bestimmungen bemüht sich die Bundesregierung verstärkt um die Rekrutierung von Pflegekräften aus dem Ausland, vor allem in Asien und (Süd-)Osteuropa.
Die jüngeren Maßnahmen zur Verbesserung der Pflegepersonalausstattung stellen einen Schritt in die richtige Richtung dar. Um den Pflegenotstand in den Krankenhäusern zu überwinden, bedarf es aber deutlich weitergehender Schritte. Dabei fehlt es an einer mittelfristigen Zielsetzung für die Zahl der neu einzurichtenden Stellen im Pflegedienst.
Herausforderungen für die Krankenhauspolitik
Die Krankenhauspolitik steht auf unterschiedlichen Handlungsfeldern vor großen Herausforderungen. Es bedarf, wie oben gezeigt, eines Vergütungssystems für Krankenhausleistungen, das so weit wie möglich Anreize zu einer am tatsächlichen Bedarf orientierten Versorgung schafft und unerwünschten Umgehungsstrategien von Leistungserbringern enge Grenzen setzt. Ferner ist eine durchgreifende Verbesserung der Arbeitsbedingungen und eine Erhöhung der Arbeitsentgelte erforderlich, um die Attraktivität des Krankenhauses für Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und -pfleger zu erhöhen.
Aber die Herausforderungen gehen noch deutlich über diese Aspekte hinaus. Trotz zahlreicher Verbesserungen und mancher Fortschritte ist das Versorgungssystem nach wie vor durch eine wechselseitige Abschottung der unterschiedlichen Versorgungssektoren, also ambulanter, stationärer, rehabilitativer und pflegerischer Versorgung, gekennzeichnet.
Ein weiterer bedeutsamer Aspekt ist der Zusammenhang zwischen den Krankenhausstrukturen und der Versorgungsqualität. Ausgangspunkt ist der Befund, dass bei einer Reihe von Leistungen ein Zusammenhang zwischen der Leistungsfrequenz und der Leistungsqualität existiert. Dies ist vor allem bei komplexen Eingriffen der Fall, die, bezogen auf die Gesamtbevölkerung, nicht in großer Zahl anfallen und nicht zur Routine eines Fachgebietes zählen. Solche diagnostischen Verfahren und Operationen werden vor allem in den zahlreichen kleineren Krankenhäusern ohne die dafür erforderliche Erfahrung und daher zu häufig nicht in der erforderlichen und möglichen Qualität durchgeführt – zum Nachteil für die Patientinnen und Patienten.
Insofern gibt es gute Gründe für eine stärkere Spezialisierung und Schwerpunktbildung in der Krankenhausversorgung. Der Gesetzgeber hat diesen Prozess durch den Auftrag an die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen forciert, für Leistungen, bei denen ein Zusammenhang zwischen Frequenz und Qualität existiert, Mindestmengen vorzugeben (§136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Zu diesen Leistungen zählen unter anderem der Einsatz von Kniegelenk-Totalendoprothesen oder Transplantationen von Leber und Niere. Demnach sind Ärzte, Fachabteilungen oder Krankenhäuser nur dann berechtigt, bestimmte Eingriffe mit den Krankenkassen abzurechnen, wenn sie in einem bestimmten Zeitraum (häufig: ein Kalenderjahr) die vorgegebene Mindestmenge erreichen beziehungsweise erreicht haben. Mindestmengen sind für eine Reihe von Eingriffen gut begründet, allerdings ist der Zusammenhang zwischen beiden Größen nicht immer – und nicht immer für alle behandlungsrelevanten Qualitätsindikatoren – eindeutig.
Der Ruf nach einem Umbau der Krankenhausstrukturen wird unter Verweis auf die im internationalen Vergleich hohe Bettendichte häufig mit der Forderung nach einem deutlichen Bettenabbau und der Schließung von Krankenhäusern verknüpft. Unter den gesundheitspolitischen Akteuren sind es vor allem die Krankenkassen, die auf einen Bettenabbau und auf Krankenhausschließungen drängen. Sie versprechen sich davon neben den Qualitätsverbesserungen auch Kosteneinsparungen. Demgegenüber zeigen sich die Länder diesbezüglich weit skeptischer und weisen darauf hin, dass es die Wohnortnähe als Qualitätsmerkmal der Krankenhausversorgung in Deutschland zu erhalten gelte. Hierfür ist sicherlich auch von Bedeutung, dass Krankenhausschließungen in der Vergangenheit häufig Gegenstand heftiger Konflikte waren und auf den Widerstand der örtlichen Bevölkerung gestoßen sind.
Zwar ist der Rückschluss von einer hohen Bettendichte auf eine vorhandene Überversorgung voreilig, denn die geringere Bettendichte in anderen Ländern könnte auch ein Hinweis auf eine dortige Unterversorgung sein, die in einigen Ländern, wie in Großbritannien, den Niederlanden oder Schweden, in der Tat ja anzutreffen ist und dort zu teilweise langen Wartelisten bei bestimmten Eingriffen führt.
Überkapazitäten sind grundsätzlich kritisch zu bewerten. Zum einen bieten sie den Kliniken Anlass und Möglichkeit, die Behandlungsfallzahlen auch ohne medizinische Indikation mit dem Ziel einer Einnahmen- und Gewinnsteigerung zu erhöhen. Zum anderen entstehen mit der Vorhaltung und erst recht mit einer medizinisch nicht indizierten Nutzung der freien Kapazitäten vermeidbare Kosten.
Aber auch aus anderen Gründen erscheinen die Rufe nach einer Schließung von Krankenhäusern voreilig. Versorgungsstrukturen werden sich künftig stärker an den Besonderheiten der jeweiligen regionalen und lokalen Gegebenheiten orientieren müssen. Dafür sind differenzierte Konzepte erforderlich, in deren Rahmen Krankenhäusern regional sehr unterschiedliche Funktionen zufallen können. Gerade in ländlichen Regionen könnten sie eine Rolle als zentraler Akteur in der Versorgung und bei der Koordination der Leistungserbringer in einem regionalen Versorgungsnetz wahrnehmen.
Auch aus diesen Gründen sind die bereits erwähnten gesetzlichen Regelungen zur Öffnung von Krankenhäusern erforderlich. Sie schaffen Optionen dafür, dass das Krankenhaus die Sektorengrenzen zur ambulanten Versorgung strukturell überwinden kann. Eine grundsätzliche Öffnung würde damit über die bisherige Praxis der zeitlich und fachlich begrenzten Ermächtigung von Krankenhausärztinnen oder -ärzten, von Fachabteilungen oder ganzen Krankenhäusern im Fall einer festgestellten vertragsärztlichen Unterversorgung hinausweisen. Dabei lassen sich bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen nicht durch eine auf das Krankenhaus isolierte Planung für den Krankenhaussektor erreichen, sondern erfordern ein sektorenübergreifendes Herangehen. Allerdings sind die Hindernisse für eine solche integrierte Planung hoch, weil hier die historisch gewachsenen Zuständigkeiten der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen für die vertragsärztliche Bedarfsplanung und die Zuständigkeiten der Länder für die Krankenhausbedarfsplanung aufeinanderprallen.
Um bedarfsgerechte Versorgungsstrukturen zu schaffen, müssen Krankenhäuser auskömmlich finanziert werden. Ihrer Pflicht zur Finanzierung der Krankenhausinvestitionen sind die meisten Länder in den vergangenen Jahrzehnten aber nur höchst unzureichend nachgekommen: Das Gesamtvolumen der Krankenhausinvestitionen durch die Länder gemäß dem Krankenhausfinanzierungsgesetz lag 2019 real um fast 50 Prozent unter dem Wert von 1991.
Ausblick
Auf die Krankenhauslandschaft in Deutschland kommen tiefgreifende Veränderungen zu. Die Hürden für einen erfolgreichen Umbau sind hoch, weil auf diesem Handlungsfeld die unterschiedlichen Interessen von Bund, Ländern, Gemeinden, Krankenhausträgern und Krankenkassen aufeinandertreffen. Fixpunkt bei der Umstrukturierung des Krankenhaussektors sollte die Überzeugung sein, dass die Sicherstellung der Krankenversorgung eine Aufgabe der gesellschaftlichen Daseinsvorsorge ist, die in die Zuständigkeit des Staates fällt.