Gesundheit ohne Ethik ist kaum denkbar. Und auch ohne Digitalisierung wird es in Anbetracht der erwartbaren Möglichkeiten nicht gehen. Dagegen spricht auch nichts, solange sie im Sinne der Menschen und ihrem Anliegen, ein gesundes und glückliches Leben zu führen, entwickelt und genutzt wird. Die Chancen für ein gerechteres, wirksameres und dabei sogar noch effizienteres Gesundheitssystem sind da, vieles hängt dabei von einer verantwortungsvollen Nutzung neuer digitaler Technologien wie künstlicher Intelligenz (KI) ab, die ohne ethische Reflexion nicht gelingen wird.
Technologien sind ein Teil der menschlichen Natur, die sich zwischen Sein und Sollen, zwischen Wirklichkeit und Ethik bewegt. Die verantwortungsvolle Entwicklung und Nutzung technischer Anwendungen sind dabei nicht selbstverständlich. Technik und Künstliches waren schon immer Teil des menschlichen Lebens. Technik kann uns helfen, wo wir als natürliche Wesen leiden. Der Mensch ist aber nicht nur Natur, sondern auch Geist und kann erschaffen. Das macht es schwierig, zwischen "künstlich" und "natürlich" zu unterscheiden. Moderne Technologien wie KI verändern unser Menschsein möglicherweise grundlegend. Sie sind nicht mehr einfach nur Werkzeuge, die wir beherrschen, sondern sie beeinflussen uns stärker, als viele glauben – aber weniger, als manche hoffen. Digitale Technologien bergen zwar offenkundige Vorteile für die Gesundheit, doch oft gibt es gegen sie auch Bedenken. Häufig wird Technik nur nach ihrer Funktion bewertet, nicht nach moralischen Werten, manchmal ist auch das Gegenteil der Fall. Bedenken sollte man dabei: Maschinen sind (noch) keine moralisch handelnden Akteure und sollten es auch nicht werden – von der Verantwortung für die Technikbewertung auch in Gesundheit und Medizin können wir uns nicht lossagen. Gerade wenn es um Gesundheit und Alter geht, wird – auch und gerade digitale – Technik wichtig. Menschen wollen nicht leiden, vielleicht nicht einmal sterben. Sie hoffen auf mehr als nur Behandlung – sie wünschen sich Heilung. Die wesenseigene Entgrenztheit findet sich, wie bereits Aristoteles beobachtet hat, in Gestalt der vormodernen téchne (altgriechisch etwa "praktisches Wissen") des Gestalters. Der Mensch leidet, ja vergeht in seiner natürlichen Gestalt, und gerade das Künstliche soll ihn von seiner Unzulänglichkeit heilen. Andererseits ist die Prämisse des Menschen als Naturwesen nicht ganz sachgerecht, denn er ist wesentlich auch "Geistwesen", kann schaffen, ja erschaffen. Technik problematisiert daher das grundsätzliche Verhältnis von Natur und Mensch. Auch ohne KI und ähnliche Hochtechnologien ist die Grenzziehung zwischen "künstlich" und "natürlich" dort, wo der Mensch tätig wird, schwierig. Der cyborgisierte Mensch befindet sich (mindestens) an der Schwelle zur Entgrenztheit, er hebt das Phänomen "Mensch" auf im Bemühen um die vollständige und ewige, maschinelle Reparaturfähigkeit. Nicht mehr der Mensch ist das Maß der Maschine, die Maschine wird zum Maß für den Menschen. Es ist zentral zu begreifen, dass die moderne digital-autonome Technologie eben darum kein Instrument mehr ist, kein "Tool" oder eine "Kompetenz", die man ohne Weiteres beherrschen kann. "Nie in der Geschichte der Medizin war ein Instrument mächtiger und nie war es weniger Instrument."
Niemand würde bestreiten, dass digitale Technologien und Anwendungen mit teils beeindruckender Evidenz Vorteile für die Gesundheit bringen. Zugleich bleibt eine gewisse Ambivalenz, wenn gar (mehrfach) exponentielle Technologien wie zum Beispiel KI, Blockchain, Quantencomputing oder Robotik auf den Gesundheitssektor treffen. Wir stehen im 21. Jahrhundert sowohl vor der Chance, Gesundheit und Medizin zu einer gerechten Versorgung weiterzuentwickeln, als auch vor dem Risiko, das zu tun, was Menschen üblicherweise mit Technologien früher oder später tun: verantwortungsvergessen das Machbare mit dem metaphysisch, ethisch und lebenspraktisch Richtigen zu identifizieren. Die bloße Machbarkeit begründet nicht die Legitimität. Nicht einmal in der Medizin. Deswegen ist die medizinethische Beschäftigung etwa mit KI keine akademische Selbstverliebtheit, sondern das Gegenteil: Um Dehumanisierung und Deprofessionalisierung nicht wahr werden zu lassen, sind ethische Überlegungen zwingend notwendig.
Gewinn oder Kontrollverlust?
Im Unterschied zur KI ist der Mensch nicht imstande, exponentiell zu denken und zu begreifen. Wir erinnern uns an den für viele schwer zu fassenden Umstand, wie die anfangs geringen SARS-CoV-2-Fallzahlen im Verlauf der Pandemie scheinbar von Geisterhand stiegen. Es ist verständlich, dass uns die atemberaubende Entwicklungsgeschwindigkeit von Technologien wie KI oft gleichsam fasziniert wie erschreckt. Beispielsweise stellen wir einerseits fest, dass jüngere Menschen in Deutschland in ihrer Mehrheit verlangen, dass Ärzte – und nicht die Technik – die letzte Entscheidung über die medizinische Behandlung behalten, auch wenn KI die Entscheidung wesentlich unterstützt.
Immer mehr Menschen nehmen insbesondere die KI-Revolution – auch in Gesundheit und Medizin – bewusst wahr, gleichzeitig werden die normativen Fragen drängender: Darf man Ärzte oder Pflegefachpersonal durch Technik ersetzten, statt sie nur durch sie zu unterstützen? Ist die nahezu vollständige Digitalität menschlicher Existenz in einem "Digital Twin", also einer Art KI-Paralleluniversum, durch medizinischen und auch ökonomischen Vorteil ausreichend gerechtfertigt? Es gestaltet sich schwierig, diese Fragen überzeugend zu beantworten, wenn man sich ausschließlich auf medizinisch-technische, rechtliche oder ökonomische Argumente stützt. Normen können nicht direkt aus Fakten abgeleitet werden, ohne einen fatalen Fehlschluss in der Praxis zu riskieren.
Die digitale Revolution hat praktisch alle Bereiche unseres Lebens beeinflusst und transformiert oder ist im Begriff, dies zu tun. Die Sphäre von Gesundheit und Medizin macht dabei keine Ausnahme. Die Bandbreite reicht von digitalen Patientenakten über Telemedizin bis hin zu Radionomics, Roboterchirurgie
Schon Alltagsüberlegungen zur Nutzung digitaler Hochtechnologie führen schnell zu ethischen Fragen, Stichworte sind etwa Datenschutz, Datensicherheit, Diskriminierungsfreiheit, Gerechtigkeit oder Nutzen. Deswegen gehen auch Institutionen aller Art zunehmend dazu über, sich über den risikobasierten Ansatz der EU-Verordnung über künstliche Intelligenz (AI Act) hinaus selbst ethische Regeln aufzuerlegen, die in der Organisation Orientierungs- und Gestaltungswissen bieten soll und so entsprechendes professionelles Handeln ermöglichen. Anders als bei früheren technologischen Innovationen in Gesundheit und Medizin ist nun entscheidend, dass es mit der Einführung von KI um eine grundlegende Verschränkung von Autonomien, also um das Verhältnis von Arzt, Patient und Algorithmus geht. Die Tiefe der Einbettung von digitalen Systemen wird die Abgrenzung von Mensch und Maschine in Zukunft schwieriger machen – auch hier sind ethische Überlegungen erforderlich, zum Beispiel, ob es moralisch vertretbar ist, auch nur einen Menschen durch ein technisches System nicht bloß zu ergänzen, sondern dort komplett zu ersetzen, wo er verfügbar gewesen wäre. Man wird diese Frage verneinen müssen, denn nur Menschen sind bislang moralisch handelnde Akteure. Allerdings wäre aus ethischer Perspektive auch der Verzicht auf die Chancen von digitalen Hochtechnologien problematisch – es gibt gerade eine Pflicht zur Nutzung dort, wo keine höheren Werte verletzt werden.
Ökonomisierung als Kontroverse
Über aktuelle Fragen zu Ethik, digitaler Gesundheit und Medizin kursorisch zu berichten, verlangt, bei grundlegenden Überlegungen zum Verhältnis von Mensch, Gesundheit und Technik anzusetzen. Ein genauerer Blick auf digitale Hochtechnologie und ihre Implementierung schließt jedoch auch Perspektiven der Ökonomie ein.
Auf allen Ebenen gibt es Entwürfe, Ansätze, Initiativen, Projekte, Leuchttürme, Vorhaben und vieles mehr – nachhaltig ist dabei kaum etwas. Wie viele Jahrzehnte sprechen wir bereits über die Notwendigkeit fallender Sektorengrenzen, Pflegenotstand, Ärztemangel, Fehlallokationen, fehlende Digitalisierung, eine fragwürdige Ökonomisierung des Gesundheitswesens, mangelnde Patienteneinbindung, Innovationsmangel und anderes mehr? Dabei muss doch die Frage im Zentrum stehen, was erlaubt, erforderlich und machbar ist, um Krankheiten zu heilen und Leiden zu lindern, um Gesundheit zu fördern und zu erhalten.
Die Legende vom Trade-off zwischen Ethik und Ökonomie ist hier der vielleicht entscheidende Punkt. Freilich ist die Praxis zwischen Medizin und Ökonomie nicht spannungsfrei. Letztlich kann ein ethisch uninformiertes Handeln des Managements langfristig nur scheitern, ebenso wie ein kruder Moralismus unter Absehung wirtschaftlicher Dimensionen ohne Erfolg sein wird. In der Gesundheitswirtschaft muss insbesondere darauf bestanden werden, dass Gesundheit und Wirtschaft zusammengehen können und auch sollen. So muss erstens ein Arzt oder Manager in der Gesundheitswirtschaft die ethischen Reflexionsdimensionen seines Handelns verstehen und zweitens systematisch überlegen, welche ethischen Handlungsdimensionen im jeweiligen Verantwortungsfeld des anderen beeinflusst werden. Es sollten keine bedeutenden Unterschiede zwischen der allgemeinen Wirtschaftsethik und der Medizinethik auftreten. Werte und ihre Begründung sind dabei von Interesse, ebenso wie ein Verständnis für wirtschaftliche Logiken. Kommt es darauf an, sollten die Werte aber den Vorrang erhalten.
Da nun die Digitalisierung ihrem inneren Wesen nach der Ökonomisierung entspricht, ist die wechselseitige Verstärkung, wie wir sie in der Digital-, Plattform- und Datenökonomie kennengelernt haben, auch im Gesundheitssektor wahrscheinlich – und findet bereits statt. Wenn unter Ökonomisierung verstanden wird, dass die Gewinnmaximierung zum ersten Prinzip von Gesundheitswesen und Medizin wird, ist ethisch in der Tat eine Ökonomisierung abzulehnen. Wenn allerdings gemeint ist, Business-Modelle zu entwickeln und umzusetzen, die grundsätzlich das Gut Gesundheit bepreisen, liegt die Sache nicht mehr ganz so einfach. Nicht zuletzt ist Vorsicht geboten, da jedes ethisch ausgewiesene Geschäftsmodell im Wettbewerb zu jenen Modellen steht, die es mit der Werteorientierung weniger genau nehmen. Funktionieren kann der Drahtseilakt, wenn sich in einer Organisation Gemeinwohl beziehungsweise ernstzunehmende Corporate Social Responsibility mit Innovation und Performanz verbindet – für den wettbewerbsfairen und werteorientierten Rahmen hat der Staat zu sorgen.
Abwägungsfragen
Welche Leistungen werden im Gesundheitssystem an wen vergeben, basierend auf welchen Vorschriften und unter Berücksichtigung welcher Bewertungskriterien (Allokation)? Kosten, Qualität, Gerechtigkeit und Effektivität unter einen Hut zu bringen, ist schwierig: Ein Problem besteht darin, dass eine höhere Betonung des einen Faktors dazu führen kann, dass andere Faktoren abgewertet werden. Es ist durchaus herausfordernd, die Qualität von medizinischen Leistungen zu verbessern, ohne gleichzeitig die Kosten zu erhöhen. Wenn man versucht, die Ausgaben konstant zu halten, könnte dies auf Kosten einer fairen Verteilung von Gesundheitsleistungen gehen. Weder die Budgetierung, die Rationalisierung (Effizienzsteigerung) noch die Rationierung (Senkung der Qualität und Verfügbarkeit) oder die Priorisierung (wie bei der Organtransplantation) ist ein Allheilmittel. Am Ende sind wir mit einer Art Triage-System konfrontiert, da Leistungsbegrenzungen im Wesentlichen auf den unteren operativen Ebenen entschieden werden. Das ist eine implizite Rationierung mit dem Budgethebel. Die Digitalisierung kann der entscheidende Hebel sein, die alten Probleme zu lösen. Auch wenn sie dabei möglicherweise neue schafft, stehen die Chancen gut, dass sie den Trade-off zwischen Kosten, Qualität, Gerechtigkeit und Effektivität abzumildern hilft.
