Reform(un)möglichkeiten in der Gesundheitspolitik | Gesundheit | bpb.de

Einleitung

Das Politikfeld Gesundheit steht unter ständigem Veränderungsdruck - und wird zugleich durch besondere Beharrungskraft geprägt. Wirtschaftlicher, gesellschaftlicher, medizinisch-technischer und politischer Wandel sowie die Alterung der Bevölkerung führen regelmäßig zu Forderungen nach grundlegenden Veränderungen.

Wird jedoch gehandelt und werden Reformvorhaben in Gang gesetzt, ist Widerstand programmiert: "Die Gesundheitspolitik ist in allen Industrieländern sicherlich das schwierigste, konfliktreichste und zugleich emotionalste politische Thema", umreißt Bundeskanzlerin Angela Merkel die Herausforderungen, die in Deutschland besonders groß sind. Bis Ende der 1980er Jahre sind regelmäßig alle Versuche grundlegender Reformen gescheitert.

Die Schwierigkeit, Reformen umzusetzen, kann dem politischen System und den Interessenkonstellationen des Politikfelds zugeschrieben werden: Koalitionsregierungen, der spezifische deutsche Föderalismus und die starken Interessenverbände sowie deren besondere Rolle im Rahmen von Selbstverwaltung und korporatistischer Einbindung verhinderten demnach weitergehende Reformentwürfe.

Doch es zeichnet sich ein Wandel ab: Sowohl das deutsche politische System als auch die Strukturen und Konstellationen der Gesundheitspolitik haben sich zuletzt wesentlich verändert - es gibt neue Akteure, Interessen, Entscheidungsarenen und Beteiligungsmöglichkeiten, welche die traditionelle Entscheidungsfindung zumindest ergänzen. Dies führt zur Frage, ob diese Veränderungen zum Lösen der Blockaden geführt haben. Um diese Frage zu beantworten, werden wir zunächst die historisch gewachsenen Besonderheiten des Politikfelds Gesundheit in Deutschland im Hinblick auf die politische Steuerbarkeit untersuchen. Anschließend werden Veränderungen des politischen Umfelds und des Gesundheitssystems analysiert, bevor der Ausblick die besondere Situation für Reformvorhaben im Politikfeld Gesundheit in den kommenden Jahren beschreibt.

Stabile Blockaden und Umbau in kleinen Schritten

Die jahrzehntelangen Reformblockaden in der Gesundheitspolitik sind einerseits auf Eigenschaften des Politikfelds zurückzuführen, andererseits haben die besonderen Strukturen gesundheitspolitischer Interessenvermittlung und Entscheidungsfindung in Deutschland die Blockaden verstärkt. Grundsätzlich gilt: Das Gut "Gesundheit" hat bei den meisten eine hohe Präferenz - mit hoher Wahrscheinlichkeit werden wir alle früher oder später zu "Teilnehmern" am Gesundheitsmarkt. Das öffentliche Erregungspotential in diesem Politikfeld ist deshalb besonders groß. Die klassische Rolle als Sicherungssystem im sozialen Notfall - für deren Versagen sich Regierungen bei Wahlen verantworten müssen - wird ergänzt durch die wachsende Bedeutung als Wirtschaftsfaktor und Arbeitgeber. Gesundheitspolitische Entscheidungen betreffen potenziell die physische Existenz aller und die wirtschaftliche Grundlage vieler.

Im Vergleich zu anderen Branchen wird dem Gesundheitswesen durch den medizinisch-technischen Fortschritt ein erhöhter Finanzbedarf prognostiziert. Diesen Effekt können demografische Entwicklungen verstärken - wenngleich der Zusammenhang zwischen Demografie und Gesundheitsausgaben komplizierter ist, als dies in politischen Reden oft anklingt.

Die Folge ist eine besondere Intensität der Einflussnahme von Interessenvertretern aus der Pharmaindustrie, den Kassenärzten, Krankenhausträgern, Hilfsmittelherstellern, Apothekern, Krankenkassen, privaten Krankenversicherungen und anderen Bereichen der Gesundheitswirtschaft. Dabei treffen gegensätzliche Interessen und Ziele aufeinander, die keine gleichzeitige Optimierung zulassen. Das führt dazu, dass kontinuierlich für Teilbereiche des Gesundheitswesens zusätzliche finanzielle Mittel gefordert werden - bei begrenzten Ressourcen. Gesundheitspolitik befindet sich so im konstanten Spannungsfeld zwischen finanzierungsseitigen Worst-Case- und wachstumsseitigen Best-Case-Erwartungen.

Deutschland steht prototypisch für ein wohlfahrtsstaatliches System Bismarck'scher Prägung: In Abgrenzung zu rein staatlichen oder marktwirtschaftlichen Gesundheitssystemen erfolgt die Steuerung des Krankenversorgungssystems über das Modell der "Gemeinsamen Selbstverwaltung", also der Verantwortungsübernahme vor allem von Krankenkassen und Vertragsärzten nach gesetzlich festgelegten Regeln. Die Finanzierung basiert überwiegend auf Beiträgen aus abhängiger Lohnarbeit, die von Beschäftigten und Arbeitgebern aufgebracht werden. Das traditionelle Normalarbeitsverhältnis als finanzielle Grundlage des Krankenversicherungssystems ist in den vergangenen Jahren erodiert: Sinkende Realeinkommen, anhaltende Massenarbeitslosigkeit sowie der Rückgang sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung wurden so auch zum Problem des Gesundheitswesens. Ohne politische Eingriffe droht ein kontinuierlicher Anstieg der Beitragssätze und Lohnnebenkosten. Beides bewirkt politische Konflikte - aber auch jede Maßnahme zur Steigerung der Finanzierbarkeit produziert politischen Widerstand.

Zwar kann ein steigender Steueranteil die Krankenversicherung stabilisieren, doch vor dem Hintergrund steigender Staatsverschuldung ist die Basis einer solchen Finanzierung ungesichert. Geht man indes den Weg der Privatisierung von Gesundheitsausgaben durch Leistungskürzungen, höhere Zuzahlungen oder andere Formen der Differenzierung von Leistungen, konkurriert man mit dem umfassenden Solidaritätsverständnis der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und weiter Teile der Bevölkerung. Gesundheitsleistungen sollen - so der normative Anspruch - unabhängig von sozialem Status und Krankheitszustand allen zur Verfügung gestellt werden.

Gesundheitspolitik als spezielle Kunst

Die Finanzierbarkeit ist nicht die einzige Herausforderung. Gesundheitspolitik ist komplex. Es geht immer um die Frage, welche Maßnahme welche Folgen für die Versorgung hat. Das führt dazu, dass medizinischem, pharmazeutischem und anderem professionellen Sachverstand besondere Bedeutung zukommt. Politische Entscheidungsträger und die Öffentlichkeit müssen Experten vertrauen, deren Urteil oft widersprüchlich ist. Das liegt nicht nur daran, dass sich Wirkungen therapeutischer Maßnahmen auf unterschiedliche Individuen schwer verallgemeinern lassen. Problematisch ist auch eine mögliche enge Verflechtung der zugrundeliegenden wissenschaftlichen Forschung mit Einzelinteressen des Gesundheitswesens.

Allerdings fließt nicht nur medizinische Expertise in gesundheitspolitische Entscheidungen ein: Auch die Gesundheitsökonomie hat prägenden Einfluss, so zuletzt insbesondere durch die Idee der Einführung wettbewerblicher Elemente ins Gesundheitssystem. Anders als in anderen Politikfeldern - etwa in der Klimapolitik - hat sich in den Gesundheitswissenschaften keine Problemsicht wissenschaftlich eindeutig durchsetzen können. Daher können sich unterschiedliche und sogar gegensätzliche politische Strategien gleichermaßen auf fachlich etablierten Sachverstand stützen. Wissenschaftler werden dadurch einerseits unverzichtbare Teilhaber gesundheitspolitischer Entscheidungen, können andererseits aber keine technokratischen Konzepte bieten, mit denen sich politische Konflikte wissenschaftlich entscheiden ließen.

Gesundheitspolitische Entscheidungen sachverständig zu treffen, politisch durchzusetzen und überzeugend zu kommunizieren ist daher eine spezielle Kunst. Das langjährige Muster der Gesundheitspolitik war geprägt von inkrementellen, also schrittweisen Veränderungen. Mit der Stärkung des Wettbewerbs durch das Gesundheitsstrukturgesetz des legendären Lahnsteiner Kompromisses von 1992 - zwischen CSU-Gesundheitsminister Horst Seehofer und der oppositionellen SPD - begann aber ein langfristiger Umbau nicht nur des Gesundheitswesens selbst, sondern vor allem auch der Interessenvermittlung und Entscheidungsfindung in diesem Politikfeld. Mit Lahnstein gewann Wettbewerb deutlich an Bedeutung, so etwa durch Einführung der freien Kassenwahl. Ziel der Politik war es dabei, Effizienz und Effektivität der Krankenversorgung zu erhöhen. Angesichts dieses Paradigmenwechsels zu mehr Wettbewerb sprechen manche Beobachter von einer schleichenden Abkehr vom System Bismarck. In der Folge haben ursprünglich dominierende Verbände, insbesondere die Kassenärztlichen Vereinigungen, an Einfluss verloren. Neue Akteure entstanden, während alte Bündnisse erodierten. Auch das Verhältnis von Bund und Ländern in der Gesundheitspolitik hat sich in den vergangenen 20 Jahren wesentlich verändert.

Dynamisierung und Pluralismus

Die Veränderungen im Politikfeld Gesundheit waren und sind nicht nur das Ergebnis langfristig wirkender Reformmaßnahmen. Auch die politischen Rahmenbedingungen sind einem kontinuierlichen und tiefgehenden Wandel unterworfen. Dabei sind zunehmend komplexe und dynamische Netzwerke und Arenen entstanden. Diese können die auf Stabilität und Berechenbarkeit ausgerichteten Strukturen der alten Bundesrepublik ergänzen. Gerade in der Gesundheitspolitik ersetzen sie diese aber auch. Dabei sind unterschiedliche, teils gegenläufige Veränderungen zu beobachten.

Verstaatlichung und Zentralisierung.

Trotz der von fast allen Parteien offiziell vertretenen Strategie der Stärkung des Wettbewerbs im Gesundheitssystem ist der Einfluss der Bundesregierung hoch und wachsend. Das ist nicht zuletzt dem Umstand geschuldet, dass - anders als in anderen Branchen - nicht der Markt, sondern die Politik notwendige Anpassungen an veränderte Rahmenbedingungen vornimmt. So wird die Krankenversicherungspolitik in besonderer Weise von der Exekutive dominiert, was auf die Komplexität der gesundheitspolitischen Materie zurückzuführen ist, die dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und der Fachkompetenz seiner Ministerialverwaltung eine Schlüsselstellung zuweist. Das Haus ist Regisseur aller Reformbemühungen, eine gesundheitspolitische Steuerung gegen das Ministerium ist schlicht nicht möglich. Ungeachtet dessen erhöhte sich die Steuerungskompetenz in jüngster Zeit jedoch noch weiter: So hat die Regulierungskompetenz insbesondere mit der Gesundheitsreform 2007 einen weiteren Schub erfahren. Zwar ist dies in einem Politikfeld mit komplizierten Entscheidungssträngen und notwendigem Spezialistentum nicht ungewöhnlich. Dennoch hat sich nicht zuletzt durch die Zentralisierung der Finanzierung, verbunden mit steigenden Steuerzuschüssen und einer teilweise umfassend interpretierten Rechtsaufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der Einfluss der Bundesregierung beträchtlich erhöht. Durch Zusammenschlüsse von Krankenkassen über die Grenzen von Bundesländern hinweg ist auch in diesem Bereich die Aufsichtskompetenz des Bundes gegenüber den Landesverwaltungen gestiegen. Die Bundesländer bleiben jedoch unter anderem über die Krankenhausplanung in die gesundheitspolitische Steuerung eingebunden.

Wandel des Korporatismus.

Vor allem die ambulante Versorgung wird traditionell über Kollektivverhandlungen zwischen Ärzteverbänden und den Krankenkassen im Rahmen der Selbstverwaltung gelenkt und gilt als Prototyp korporatistischer Steuerung. Dieser bereichsspezifische Korporatismus ist durch die Einführung des Wettbewerbs unter Druck geraten: Mit zunehmenden Verträgen zwischen einzelnen Kassen und Ärztegruppen nimmt nicht nur die Zahl der gesundheitspolitisch bedeutsamen Akteure zu - auch die Frage nach der Zukunft des Korporatismus stellt sich. Dabei ist das Gesundheitssystem keineswegs vollständig auf wettbewerbliche Steuerung umgestellt. Wettbewerb findet bisher fast nur zwischen den Krankenkassen und im ambulanten Bereich statt. Kollektive Vereinbarungen, die für ganze Versorgungssektoren Gültigkeit haben, werden zwar geschwächt, nicht aber abgelöst - es ist vielmehr seit 2004 mit der Errichtung des G-BA und 2007 des GKV-Spitzenverbands eine Zentralisierung von Steuerungsaufgaben zu beobachten. Vor allem dem G-BA als "kleinem Gesetzgeber" kommt bei der Ausgestaltung der Versorgung Bedeutung zu. Durch die zunehmende Wettbewerbsorientierung wird die Politik jedoch nicht entlastet, im Gegenteil: Um eine qualitative und flächendeckende Versorgung sicherzustellen, wird die staatliche Regulierung ausgeweitet, die Frage angemessener politischer Steuerung stellt sich erneut. Liberalisierung wird begleitet von Regulierung.

Gewachsene wirtschaftliche Bedeutung.

Die Gesundheitsbranche wird zum Wachstums- und Beschäftigungsmotor, die sich selbst in der jüngsten Wirtschaftskrise kraftvoller als andere Sektoren entwickelt hat. Ein Ende ist nicht absehbar. Analysen zufolge können der Anteil der Gesundheitswirtschaft am Bruttoinlandsprodukt bis 2020 von heute etwa zehn auf fast 13 Prozent und die Zahl der Beschäftigten von rund fünf auf sieben Millionen Menschen wachsen. Gesundheitspolitische Entscheidungen und Reformbemühungen betreffen folglich nicht nur sozialpolitisch Versicherte und Patienten sowie Ärzte und Krankenhäuser, sondern darüber hinaus zunehmend wirtschaftspolitisch auch (internationale) Unternehmen und Beschäftigte. Dies stellt die traditionelle Gesundheitspolitik vor Herausforderungen, da die GKV-Ausgaben zwar Kern einer größeren Gesundheitswirtschaft sind, zugleich aber nicht wirtschaftspolitischen Zielsetzungen dienen können.

Wandel des Parteiensystems.

Auch Makro-Trends der Parteienlandschaft wirken sich unmittelbar auf gesundheitspolitische Gestaltungsmöglichkeiten aus: Die Herausbildung eines Fünfparteiensystems, wie es 2009 erneut bestätigt wurde, stärkt kleinere Parteien, während große an Kraft verloren haben. Dies verändert nicht nur Koalitionsbildungen, sondern erschwert auch die Entscheidungsfindung und Reformdurchsetzung in der Gesundheitspolitik. Verhandlungsbedingungen früherer Reformen - zumeist formelle oder informelle Große Koalitionen (wie bei den Einigungen 1992, 2003 und 2007) unter Ausschluss der kleineren Koalitionspartner - sind nicht mehr unbedingt ausreichend. Vor allem die Mehrheitsbeschaffung im Bundesrat lässt bei der neuen Vielfarbigkeit von Länderexekutiven eine andere gesundheitspolitische Themenakzentuierung als in der Vergangenheit durchaus möglich werden. Parteien nehmen bei der Steuerung des Gesundheitswesens aber keine zentrale Rolle ein. Dies ist schon mangelnden fachlichen Kapazitäten geschuldet. Gerade die erstmalige Übernahme des Gesundheitsministeriums durch die FDP stärkt liberale Positionen in der Gesundheitspolitik, da sich die fachlichen Ressourcen durch den administrativen Unterbau perspektivisch um ein Vielfaches erweitern.

Zersplitterung der Interessenvertretung.

Kaum ein anderes Politikfeld verzeichnet ein vergleichbares Aufeinandertreffen gut organisierter Interessen wie die Gesundheitsbranche. Im Verlauf der Jahrzehnte hat sich die Zahl der Akteure trotz gleichzeitiger Zentralisierungstendenzen vervielfacht. Die Konkurrenz um knappe Ressourcen und die Änderung der politischen Rahmenbedingungen erzeugen kontinuierlich Verteilungskämpfe innerhalb ehemals homogen vertretener Interessengruppen. Inzwischen konkurrieren alte und neue Ärzteverbände um Einfluss. Auch die Pharmaindustrie wird mittlerweile von sieben teils konkurrierenden Verbänden vertreten. Neben den Verbänden unterhalten zunehmend auch Unternehmen, vor allem aus dem Pharmabereich, Lobby-Abteilungen in Berlin. Hinzu kommen Public-Affairs-Agenturen und Kanzleien, deren Bedeutung für politische Entscheidungen schwer einzuschätzen ist. Das Ergebnis der Pluralisierung und Fragmentierung der Interessenvertretung ist ein unübersichtliches Netzwerk starker und schwacher Interessen. Teilweise lassen sich neue Übereinstimmungen und Koalitionen feststellen, etwa bei Fragen der Qualitätsorientierung. Aber auch die alten Bündnisse und das traditionelle Lobbying haben ihre Bedeutung nicht verloren und üben weiterhin Einfluss auf die Inhalte von Reformen aus.

Neue kommunikative Muster.

Ungeachtet des immer noch starken Einflusses gut organisierter Interessen auf die Gesundheitspolitik im Verborgenen rückt die strategische Kommunikation gesundheitspolitischer Themen verstärkt ins Licht der Öffentlichkeit. Medienlandschaft und -nutzung befinden sich im Wandel. Wie schon bei der Gesundheitsreform 2007 zu beobachten war, hat sich der Kreis von Journalistinnen und Journalisten mit gesundheitspolitischer Expertise ausdifferenziert, und die Nutzung klassischer Medien nimmt zugunsten schneller, internetbasierter Information ab - wenngleich Politik und Exekutive nach wie vor Print- und TV-Medien zur Eigendarstellung bevorzugen. Im Ergebnis entstehen Teilöffentlichkeiten mit eigenen Rezeptionsgewohnheiten, die zugleich weniger hierarchisch steuerbar sind. Ein neuer Vermittlertypus, der "Bürger-Journalist", entsteht. Wesentlich für diese Entwicklung ist der Anstieg von sozialen Netzwerken im Internet (z.B. Twitter und Facebook). Diese Erweiterung des Kommunikationsreservoirs ist vor allem für "schwache" Interessen relevant: Patienteninteressen können leichter Gehör finden. Die neuen Medien tragen so zu einem öffentlichen Gegengewicht und inhaltlichen Perspektivwechsel der Gesundheitspolitik bei. Parallel versuchen auch Apotheker, Ärzte und Krankenhäuser durch die öffentliche Instrumentalisierung von Patienteninteressen ihren Interessen zusätzlichen Nachdruck zu verleihen.

Stärkere Patientenorientierung.

Patienteninteressen zählten lange Zeit zu den "schwachen" Interessen in der Gesundheitspolitik: Zu groß war die Heterogenität und zu gering die (finanzielle) Fähigkeit, die eigenen Interessen organisations- und lautstark zu vertreten, was teilweise zu einer engen Industrienähe und -abhängigkeit führte. Da verschärfend hinzukommt, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis asymmetrisch zugunsten des Arztes ausgerichtet ist, verwundert es nicht, dass (eher abstrakte) Patienteninteressen weit weniger einflussreich sind als etwa Ärzteinteressen. Vor allem politische Entscheidungen haben hier jedoch zu einem Kurswechsel beigetragen: So wurde 2004 ein Patientenbeauftragter der Bundesregierung eingesetzt, ferner ausgewählte Patientenverbände (bisher ohne Stimmrecht) in den G-BA integriert, wodurch nicht nur die traditionellen Aushandlungsprozesse verstärkt auf Patienteninteressen nach Qualität und Effizienz der Versorgung zurückgeführt werden konnten - Entscheidungen des G-BA werden zunehmend auch öffentlich diskutiert. In dem Maße, wie sich alle Parteien für eine weitere Stärkung der Einbeziehung und Mitbestimmung des Patienten im Versorgungsgeschehen aussprechen und der Wettbewerb im Gesundheitswesen ausgebaut werden soll, rücken entsprechende Interessen deutlicher als in der Vergangenheit in den Mittelpunkt der Versorgung. Auch Patienten sind zunehmend daran interessiert, an medizinischen Entscheidungen beteiligt zu werden und Versorgungsaspekte zu hinterfragen. Die solidarische Grundausrichtung des Krankenversorgungssystems in Deutschland genießt dabei weiterhin hohe Akzeptanz, wenngleich Umfragen dokumentieren, dass sich Zweifel über dessen Zukunftsfähigkeit mehren - was sich auch auf die gesellschaftliche Legitimität des Gesamtsystems auswirken kann.

Ausblick

Mit seiner Gleichzeitigkeit von hoher Komplexität, hohem Wissensbedarf, multiplen Interessenlagen unterschiedlichster Akteure, hohem Problemdruck sowie fehlender Information bei hoher Sensibilität in der Bevölkerung handelt es sich bei der Gesundheitspolitik um ein hochgradig konfliktträchtiges, aber auch ausgesprochen dynamisches Politikfeld. Die Dynamik betrifft nicht nur Politikinhalte, sondern vor allem die Struktur des Feldes selbst. Dabei ist bei allen Widersprüchen der unterschiedlichen Entwicklungen die politische Problemlösungsfähigkeit insgesamt gestiegen. Drei Entwicklungen haben zum Abbau traditioneller Reformblockaden beigetragen:

1. Durch die Zentralisierung von Kompetenzen wurde der Einfluss des Bundesgesundheitsministeriums gestärkt - zu nennen ist vor allem die Festlegung des allgemeinen Beitragssatzes durch die Bundesregierung und die sukzessive Erhöhung des Steuerzuschusses zur GKV-Finanzierung.

2. Die Fragmentierung und Pluralisierung der Interessen(-vertretungen) von Leistungsanbietern - als indirekte Folge der 1992 eingeleiteten Politik - trägt dazu bei, die Blockadekraft einzelner Gruppen zu reduzieren. Die Politik hat alternative Ansprechpartner gewonnen, um Maßnahmen mit Betroffenengruppen auszuhandeln.

3. Der Einfluss der Öffentlichkeit wächst - und damit vor allem jener der Versicherten und Patienten. Zumindest Teile der Gesundheitspolitik verlassen die Hinterzimmer. Dabei geraten die gesundheitspolitischen Akteure unter öffentlichen Rechtfertigungsdruck, was Regelungen im Sinne einzelner (Partikular-)Interessen erschwert.

Trotz allem bleibt ein hohes Blockadepotenzial: Gesundheitspolitik ist nach wie vor ein Feld mit vielen mächtigen Interessen, umfassenden Konsenszwängen und sektoral getrennten Versorgungsstrukturen, das weit reichende Veränderungen nur in Ausnahmesituationen erlaubt. Anders als in anderen Politikbereichen trägt hier auch die EU-Ebene nicht zur Überwindung von nationalen Politikblockaden bei, da die Organisation der sozialen Sicherungssysteme (noch) in nationalstaatlicher Kompetenz verblieben ist. Gesundheitspolitik ist die Kunst, es keinem recht zu machen - Entscheidungen, die den Interessen und Werten aller Beteiligten gerecht werden und allgemeine Zustimmung erhalten könnten, sind auf absehbare Zeit nicht in Sicht. Im Gegenteil: Der Ausgleich zwischen den konkurrierenden Interessen und Normen im Rahmen der deutschen Verhandlungsdemokratie bleibt auch zukünftig die reformpolitische Normalstrategie. Das bedeutet aber auch, dass Veränderungen im Politikfeld Gesundheit weiterhin vornehmlich durch eine schrittweise Anpassung stattfinden werden. Die ständigen Reformbemühungen im Politikfeld Gesundheit sind somit nicht unbedingt Ausdruck eines Politik(er)versagens. Sie spiegeln vielmehr bleibenden Anpassungsdruck sowie strukturelle Besonderheiten dieses Feldes wider.