Soziale Ungleichheit und Pflege | Wandel der Sozialen Arbeit | bpb.de

Einleitung

In unserer nicht sehr perfekten Welt ist fast alles sozial verteilt: Bildungschancen, Eigentum und Vermögen, Gesundheit und Sicherheit. Im folgenden werden wir darlegen, dass dies auch für die Versorgungschancen pflegebedürftiger Menschen gilt. Wir werden unsere Ausführungen dazu durch die Ergebnisse verschiedener empirischer Untersuchen belegen, die wir in den letzten Jahren durchgeführt haben. Die Versorgungssituation pflegebedürftiger Menschen ergibt sich aus ihren Pflegearrangements.

Eine erste und grundlegende Unterscheidung bezieht sich auf den Ort der Pflege: darauf, ob die Versorgung in einem Heim durchgeführt wird oder ob es sich um eine häusliche Versorgung handelt. Eine zweite Unterscheidung bezieht sich auf das Ausmaß, in dem bei einer häuslichen Versorgung professionelle Hilfen in Anspruch genommen werden.

Versorgungssituationen - Pflegearrangements

Der Anteil der zu Hause Versorgten liegt immer noch bei rund 70 Prozent, und von den helfenden Familienangehörigen nehmen nur rund zwei Drittel professionelle Hilfen in Anspruch. Das entspricht auch weitgehend den Präferenzen: Wenn wir nach der gewünschten Versorgung fragen, wird deutlich, dass die häusliche Versorgung immer noch als Idealform betrachtet wird. Ob sie das wirklich ist bzw. ob sie es immer ist, das ist eine andere Frage, aber häusliche Versorgung entspricht den Wünschen der meisten Menschen und wird ja auch in der Pflegeversicherung vorausgesetzt. Sehr fraglich ist jedoch, ob das auch in der Zukunft so sein wird und sein kann. In einem Simulationsprojekt haben wir für verschiedene Szenarien versucht, die künftige Entwicklung einzuschätzen. Dabei ergab sich, dass die Zahl der pflegebedürftigen Menschen aufgrund des demographischen Wandels bis 2050 ungefähr auf das Doppelte zunehmen wird. Das für die häusliche Versorgung maßgebliche informelle Pflegepotential in der Gesellschaft wird sich jedoch deutlich verringern. Mit "informellem Pflegepotential" meinen wir die zur Versorgung ohne professionelle Hilfe abrufbaren gesellschaftlichen Ressourcen. Diese verändern sich durch den sich wandelnden Altersaufbau, durch eine sich verändernde (sicher zunehmende) Zahl von älteren Menschen, die allein leben, durch steigende Erwerbsquoten vor allem von Frauen und durch eine Abnahme der quantitativen Bedeutung jener sozialen Milieus, die eine starke Präferenz für die häusliche Pflege haben. Das Ergebnis dieser Entwicklung ist, dass sich die Schere immer weiter öffnet (vgl. Abbildung 1 der PDF-Version).

Wie diese Veränderungen sich auf Pflegearrangements auswirken könnten, zeigt Abbildung 2 (vgl. PDF-Version): Die Zahl der in Heimen Versorgten könnte um einen Faktor 4 bis 5 steigen.

Das ungefähr ist die erwartbare Entwicklung. Aber das hat noch nicht viel mit einer sozialen Verteilung von Versorgungschancen zu tun. Denn es wäre ja denkbar, dass alle in der gleichen Weise von dieser Entwicklung betroffen sind.

Versorgungspräferenzen in sozialen Milieus

Das wird jedoch nicht der Fall sein und ist es auch heute schon nicht. Die Chancen für das von den meisten Menschen gewünschte Pflegearrangement einer häuslichen Versorgung sind in hohem Maße sozial verteilt. Wer also sind die Privilegierten und wer die Benachteiligten?

Diese Frage können wir auf der Grundlage verschiedener Untersuchungen ziemlich klar beantworten. Wir haben diese Untersuchungen in der Altersgruppe der 40- bis 65-Jährigen durchgeführt - einbezogen wurden mittlerweile mehr als 2 000 Personen aus verschiedenen Regionen, Städten und ländlichen Gebieten, aus den west- und den ostdeutschen Bundesländern. Die 40- bis 65-Jährigen sind für diese Forschungen eine besonders wichtige Altersgruppe, denn Menschen in diesem Alter müssen damit rechnen, dass das Thema "Pflegebedürftigkeit" für sie sehr bald relevant wird. Das gilt nicht unbedingt für die eigene Pflegebedürftigkeit, aber für die Notwendigkeit, für eine nahe stehende Person, die pflegebedürftig wird, die Verantwortung übernehmen zu müssen.

Wir haben in dieser Altersgruppe unter anderem gefragt, was man tun würde, wenn eine solche Situation entstünde: wenn eine nahe stehende Person pflegebedürftig werden würde.

Das Ergebnis aller Untersuchungen war immer das gleiche: Die Bereitschaft, einen pflegebedürftigen Angehörigen selbst zu versorgen, ist in hohem Maße sozial verteilt. Diese soziale Verteilung konnten wir recht gut mit dem Konzept des sozialen Milieus beschreiben.

Soziale Milieus sind gesellschaftliche Großgruppen, die sich durch gemeinsame Lebenslagen unterscheiden. Diese lassen sich einerseits durch den sozialen Status beschreiben und andererseits durch den Lebensstil bzw. den Lebensentwurf. Der soziale Status zeigt an, in welchem Maße jemand über die strukturellen Ressourcen Einkommen, kulturelles Kapital und berufliche Möglichkeiten verfügt. Der Lebensentwurf kann unter anderem danach unterschieden werden, ob eher "vormoderne" oder eher "moderne" Orientierungen eine Rolle spielen. Ein Gradmesser dafür ist unter anderem die Art und Weise, wie die Frauenrolle interpretiert wird - diese kann eher auf die Familie und auf die Hausarbeit bezogen sein oder stärker auf Unabhängigkeit und berufliche Selbständigkeit. Soziale Milieus lassen sich dann durch diese beiden "Achsen" beschreiben.

Ob nun 7 Milieus unterschieden werden, wie in unserer Untersuchung, oder 5 oder 9, ist nicht so wichtig und spielt auch für die Ergebnisse keine so große Rolle. Diese waren immer außerordentlich eindeutig (vgl. Abbildung 3 der PDF-Version):

Die größte Bereitschaft zur häuslichen Versorgung: zum Selberpflegen auch ohne professionelle Hilfen, konnte immer bei Personen mit niedrigem Sozialstatus und vormodernem Lebensentwurf beobachtet werden. Umgekehrt zeigte sich die geringste Bereitschaft zum Selberpflegen immer bei einem hohen Sozialstatus in Verbindung mit einem modernen Lebensentwurf. Und eine spiegelverkehrte Regelmäßigkeit konnte immer beobachtet werden, wenn es um die Präferenz für eine stationäre Versorgung ging: Diese wurde am wenigsten von Personen mit niedrigem Sozialstatus und vormodernem Lebensentwurf bevorzugt und am stärksten bei der Kombination eines hohen Status mit einem modernen Lebensentwurf.

Die Bereitschaft zur Pflege von Angehörigen lässt sich also am ehesten in Gruppen beobachten, die man zu den "Verlierern von Modernisierungsprozessen" rechnen kann: in Gruppen mit wenig strukturellen Ressourcen und bei allen jenen, deren Lebensentwurf weniger gut an den Modernisierungsprozess angepasst ist. Der Gegenpol dazu sind die gut Angepassten, also Menschen mit höheren Bildungsabschlüssen und einem auf moderne Bedingungen zugeschnittenen Lebensstil. In diesen Milieus vertraut man eher der beruflich geleisteten Hilfe in Heimen oder einer häuslichen Versorgung mit professioneller Unterstützung.

Für die milieuspezifische Verteilung von Pflegepräferenzen gibt es natürlich Gründe. Unsere Untersuchungen zeigen deutlich, dass moralische Erwägungen bei der Wahl eines Arrangements durchweg eine sehr viel geringere Bedeutung haben als Kostenerwägungen. Die Versorgung pflegebedürftiger Angehöriger in der Generation der 40- bis 65-Jährigen wird weniger unter moralischen Gesichtspunkten gesehen; sie wird eher als eine Verpflichtung mit Konsequenzen für die individuelle Kosten-Nutzen-Bilanz aufgefasst. In den statushöheren Milieus haben "Opportunitätskosten" eine große Bedeutung: Kosten, die entstehen, wenn man durch die Übernahme von Pflegeverpflichtungen auf attraktive berufliche und soziale Möglichkeiten verzichten muss. Diese Kosten fallen in den Milieus sehr unterschiedlich aus, und es sind vermutlich genau diese Abweichungen, die zu den Unterschieden in der Pflegebereitschaft führen: Mit steigenden strukturellen Ressourcen verringert sich einerseits die Bedeutung der mit einer Heimunterbringung verbunden ökonomischen Kosten, und es steigen andererseits die mit dem Selberpflegen verbundenen Opportunitätskosten. Mit sinkenden strukturellen Ressourcen steigt dagegen die relative Bedeutung der mit einer Heimpflege verbundenen wirtschaftlichen Kosten, und es sinken die mit dem Selberpflegen verbundenen Opportunitätskosten.

In den unteren Milieus ist die Heimpflege im Vergleich zum Selberpflegen kostenintensiv. Selberpflegen ist relativ preisgünstig, vor allem, wenn die pflegende Tätigkeit über Geldleistungen (in bescheidenem Umfang) honoriert wird und sich so das Haushaltsbudget aufbessern lässt. Die mit Selberpflegen verbundenen Opportunitätskosten sind dagegen relativ niedrig. Aufgrund des niedrigen Schulabschlusses und der weniger aussichtsreichen beruflichen Situation - besonders bei Frauen, die ja ganz überwiegend die Versorgung von Pflegebedürftigen übernehmen - spielt die Frage nach entgangenen Chancen eine relativ geringe Rolle. Das heißt natürlich nicht, dass Selberpflegen nicht auch hier mit Entbehrungen und Einschränkungen verbunden ist. Diese werden aber nicht zusätzlich noch durch den Verzicht auf aussichtsreiche berufliche Möglichkeiten oder die Aufgabe von sozialen und kulturellen Ambitionen überlagert.

In den mittleren und höheren Milieus stellt sich die Situation anders dar. Die Kosten einer Heimunterbringung sind natürlich auch spürbar, aber sie haben doch aufgrund der sehr viel besseren Einkommenssituation eine deutlich geringere Bedeutung. Hier ist sicher der Effekt der Pflegeversicherung nicht zu unterschätzen. In der Vergangenheit konnten Bezieher höherer Einkommen nicht damit rechnen, dass Heimkosten für einen Angehörigen durch die Sozialhilfe getragen werden. Die Pflegeversicherung übernimmt nun zumindest einen Teil davon, wodurch der abschreckende Effekt der Heimkosten deutlich geringer wird. In den höheren Milieus sind außerdem die Opportunitätskosten des Selberpflegens relativ hoch. Höhere Schulbildung und Berufsausbildung sind mit sozialen und kulturellen Ambitionen und mit der Orientierung an beruflichen und ökonomischen Chancen verbunden, auf die man beim Selberpflegen verzichten müsste. Die sich aus dieser strukturellen Konstellation ergebende Präferenz für die Heimpflege beruht also einmal auf der geringeren Bedeutung von Zwängen (höheres Einkommen) und zum anderen auf der durch den Bildungs- und Berufsabschluss erzeugten Vorstellung von Chancen, die man bei der selbst geleisteten Versorgung eines pflegebedürftigen Angehörigen nicht wahrnehmen könnte.

Betrachtet man die bis jetzt beobachtbare Richtung des sozialen Wandels, so lässt sich Folgendes feststellen: Die Präferenz für eine häusliche Versorgung ohne Inanspruchnahme professioneller Hilfen ist in den Milieus am stärksten ausgeprägt, die in der Vergangenheit am stärksten an Bedeutung verloren haben und die vermutlich auch weiterhin zahlenmäßig an Bedeutung verlieren werden.

Soziale Verteilung von Versorgungspraktiken

Was die Versorgungspräferenzen angeht, können wir also von einer eindeutigen sozialen Verteilung ausgehen, und es gibt auch soziologische Erklärungen dafür. Wie aber sieht es mit den Versorgungspraktiken aus? Ist die Versorgung pflegebedürftiger Menschen auch in der Praxis sozial verteilt? Diese Frage lässt sich mit einem eindeutigen "Ja" beantworten. Dazu können wir Belege vorlegen, die sich nicht auf Präferenzen beziehen, sondern auf tatsächlich praktizierte Pflegearrangements im Kontext einer häuslichen Versorgung. Wir sind auf diese Belege im Rahmen der von uns durchgeführten Begleitforschung zur Einführung eines persönlichen Pflegebudgets mit integriertem Case-Management gestoßen. Im Kontext der Begleitforschung werden umfangreiche Informationen erhoben, mit denen sich auch Pflegearrangements in einer sehr präzisen Weise beschreiben lassen: unter anderem unter den Gesichtspunkten von Zeit und Geld. Wieviel Zeit wird von verschiedenen Akteuren und Sektoren in den Pflegeprozess investiert? Wieviel Geld fließt im Gegenzug an diese Sektoren. Wir berichten hier nur über die Zeitaufwendungen. Unter diesem Gesichtspunkt lässt sich ein "durchschnittliches Pflegearrangement" in der folgenden Weise beschreiben: Von den rund 60 Stunden pro Woche leisten Angehörige ungefähr 40 Stunden, Freunde, Bekannte, Nachbarn 4 Stunden, professionelle Dienste 6 und sonstige berufliche und kommerzielle Anbieter 10 Stunden.

Von diesem "durchschnittlichen" Arrangement gibt es natürlich erhebliche Abweichungen, und diese zeigen eine deutliche soziale Verteilung. Pflegearrangements - das heißt die Zeitbeiträge der verschiedenen Sektoren - lassen sich im wesentlichen durch zwei Faktoren erklären: einerseits durch den Bedarf, den wir durch den Grad der Pflegebedürftigkeit gemessen haben und andererseits durch die im sozialen Umfeld vorhandenen oder fehlenden Chancen für die Erbringung von Versorgungsleistungen. Die im sozialen Umfeld vorhandenen Chancen können vor allem durch die folgenden Bedingungen beschrieben werden: Verfügbarkeit und Stabilität des informellen Unterstützungsnetzwerks; Milieuzugehörigkeit der Hauptpflegeperson; Regions- bzw. Raumstrukturtyp. Diese Bedingungen korrelieren sehr hoch miteinander und auch mit den von verschiedenen Sektoren in die Versorgung eingebrachten Zeiten. Aufgrund dieser Zusammenhänge ist es möglich und sinnvoll, sie zu einer einzigen Kennziffer zusammenzufassen. Diese beschreibt, wie gut ein soziales Umfeld für eine häusliche Versorgung geeignet ist. Günstig für eine häusliche Versorgung durch Angehörige sind die folgenden Bedingungen: ein niedriger Sozialstatus und ein vormoderner Lebensentwurf der Hauptpflegeperson; eine eher ländliche Region; ein stabiles Unterstützungsnetzwerk. Ungünstig sind dagegen ein hoher Sozialstatus und moderner Lebensentwurf der Hauptpflegeperson; eine urban geprägte Region; ein wenig stabiles Unterstützungsnetzwerk. Fasst man diese Bedingungen zusammen, wird deutlich, wie stark die von Angehörigen in die Versorgung investierte Zeit sozial verteilt ist. (vgl. Abbildung 4 der PDF-Version)

Die pro Woche von der Familie investierte Zeit erhöht sich einerseits mit steigendem Bedarf - das heißt mit steigender Pflegebedürftigkeit. Andererseits aber wird unter "günstigen Umfeld-Bedingungen" bei jedem Grad der Pflegebedürftigkeit sehr viel mehr Zeit investiert als unter "ungünstigen Bedingungen". Diese Ergebnisse machen deutlich, wie relativ die Bedeutung von Begriffen wie "günstig" und "ungünstig" ist. "Günstig" unter dem Gesichtspunkt der häuslichen Versorgung einer pflegebedürftigen Person sind eher solche Bedingungen, die unter dem Gesichtspunkt von sozialer Anerkennung und Angepasstheit an moderne Lebensbedingungen "ungünstig" sind.

Eine interessante Frage ist natürlich, ob die durch das soziale Umfeld hervorgerufenen Benachteiligungen im Zeitaufwand für die Versorgung in irgendeiner Weise durch den professionellen Sektor kompensiert werden. Das ist in geringem Umfang der Fall: Je ungünstiger ein soziales Umfeld für die häusliche Versorgung ist, desto mehr Zeit wird für die Versorgung von professionellen Diensten in Anspruch genommen. Der beobachtbare Kompensationseffekt bewegt sich jedoch in einer eher geringen Größenordnung.

Müssen wir mit einem "Ende der Solidarität" rechnen?

Wenn sich der demographische und soziale Wandel fortsetzen und wenn die Anteile der sozialen Milieus sich so wie in der Vergangenheit verändern, müssen wir dann nicht mit einem "Ende der Solidarität" rechnen? Das ist sicher nicht der Fall, aber wir müssen wohl davon ausgehen, dass sich die Formen der Solidarität verändern. Das zeigt ein anderes Ergebnis unserer Untersuchungen, das auch noch einmal Anlass dafür gibt, über die Gründe für die soziale Verteilung verschiedener Arten von Solidarität nachzudenken.

Die Bereitschaft zur Übernahme von Versorgungsverpflichtungen gegenüber einem pflegebedürftigen Angehörigen ist natürlich eine Form von Solidarität. Man könnte hier von einer "Solidarität im Nahraum" sprechen, denn die versorgungsbedürftige Person gehört zum unmittelbaren sozialen Umfeld. Als "Solidarität im Fernraum" lässt sich dagegen die Bereitschaft zum bürgerschaftlichen Engagement für das Gemeinwesen betrachten, denn die Adressaten dieses Engagements gehören normalerweise nicht zum unmittelbaren sozialen Umfeld.

In unseren Untersuchungen zeigt sich nun, dass auch das gemeinwesenorientierte bürgerschaftliche Engagement - die freiwillige und ehrenamtliche Mitarbeit in Initiativen, in der Sozial- und Jugendarbeit, im Umweltschutz, bei der freiwilligen Feuerwehr oder bei Rettungsdiensten - in den sozialen Milieus sehr unterschiedlich ausgeprägt ist und sich gewissermaßen spiegelbildlich zur Pflegebereitschaft verhält (vgl. Abbildung 5 der PDF-Version).

Das geringste Engagement ist im traditionellen Unterschicht-Milieu beobachtbar, das zu den "Verlierer-Milieus" gehört. Am häufigsten engagiert man sich im zu den "Gewinnermilieus" zählenden liberal-bürgerlichen Milieu. Im traditionellen Unterschicht-Milieu ist die Bereitschaft zur häuslichen Versorgung eines Pflegebedürftigen sehr groß und es besteht nur eine relativ geringe Neigung zu bürgerschaftlichem Engagement in gemeinwesenorientierten Tätigkeitsfeldern. Im liberal-bürgerlichen Milieu dagegen besteht nur eine sehr geringe Bereitschaft zur häuslichen Pflege, aber ein sehr starkes Interesse an bürgerschaftlichem Engagement im Bereich der gemeinwesenorientierten Tätigkeiten. Die anderen Milieus liegen dazwischen, wobei die Tendenz besteht, dass mit steigendem Status und mit zunehmender Annäherung an einen modernen Lebensentwurf das bürgerschaftliche Engagement deutlich zu- und die Bereitschaft zur häuslichen Pflege deutlich abnimmt.

Diese in den Milieus beobachtbare unterschiedliche Bevorzugung einer der beiden Arten von Solidarität lässt sich durch Unterschiede in den Handlungsstrukturen und durch milieuspezifische Präferenzen erklären. Solidarität im Nahraum - auch die Pflegeverpflichtung gegenüber nahen Angehörigen - zeichnet sich durch ein hohes Maß an kontinuierlicher und dauerhafter Involviertheit aus, und Nahraumsolidarität ist auch nur schwer kündbar. Das ergibt sich aus dem spezifischen Verhältnis zu denjenigen, denen Unterstützung gewährt wird. Es handelt sich um Personen, an die man nicht in einer vertragsmässigen Weise gebunden ist. Das Ende der Beziehung ist nicht definiert und auch nicht oder nur mit erheblichen inneren Konflikten durch eine Entscheidung aufhebbar.

In einer nahraumsolidarischen Beziehung sind die Beteiligten mit ihrer ganzen Person involviert, also nicht nur partikular, über spezifische Funktionen oder Rollenattribute. Das ist bei Fernraumsolidarität grundlegend anders. Die Zeitstruktur der Verpflichtungen ist eine andere. Das Engagement ist weniger kontinuierlich, sondern erstreckt sich auf ziemlich genau abgrenzbare Zeitbereiche, auf feste Termine. Es ist auch prinzipiell kündbar, zumindest lassen sich fernraumsolidarische Beziehungen leichter lösen, durch Rückzug, meist sogar durch einseitige Erklärung oder einfaches Wegbleiben. Auch ist der Umfang der Involviertheit gänzlich anders. Die an der Beziehung Beteiligten begegnen sich im allgemeinen in Ausschnitten, als Dienstleistende, Funktionäre, Helfende oder Beratende, ohne ihre ganze Person einbringen zu müssen. Fernraumsolidarität ermöglicht also Distanz und Privatheit außerhalb der Beziehung. Handeln im Rahmen von Fernraumsolidarität ist im allgemeinen öffentliches Handeln, oder zumindest Handeln in einem halböffentlichen Raum, und bietet die Möglichkeit zum Auftreten in einer öffentlichen Rolle, vielleicht sogar die Chance, Anerkennung in einer solchen Rolle zu finden. Nahraumsolidarität findet dagegen im privaten Raum statt, und die Chancen auf öffentliche Anerkennung sind nur sehr gering.

Alle diese Unterschiede in den Handlungsstrukturen von Nahraum- und Fernraumsolidarität können erklären, warum bürgerschaftliches Engagement in den Gewinner-Milieus mit relativ hohem Status und modernem Lebensentwurf häufiger zu beobachten ist als in den Verlierer-Milieus. Fernraumsolidarität entspricht viel eher den auf Individualisierung, Flexibilität und Interesse an öffentlicher Anerkennung bezogenen Bedürfnissen moderner Subjekte und Nahraumsolidarität ist mit diesen Ansprüchen weniger gut vereinbar.

Abschließende Bemerkungen

Pflegearrangements hängen nicht allein vom Bedarf: vom Grad der Pflegebedürftigkeit ab. Ebenso wichtig sind gesellschaftliche Strukturen, die sich im sozialen Wandel verändert haben, sich weiter verändern werden und von denen es abhängt, ob und in welchem Umfang das von den meisten Menschen präferierte Arrangement einer häuslichen Versorgung realisierbar ist. Die in sozialen Strukturen verankerten Chancen und Restriktionen gehen auch in die Entscheidungen der pflegebedürftigen Menschen und ihrer Angehörigen ein, und die Effekte sozialer Strukturen lassen sich in den ganz konkreten Versorgungsarrangements pflegebedürftiger Menschen nachweisen.

Dabei deutet vieles darauf hin, dass sich für ältere pflegebedürftige Menschen eine Art Umkehr gesellschaftlicher Privilegierungen abzeichnet. Günstige Bedingungen für eine häusliche Versorgung sind am ehesten in den sozialen Milieus zu erwarten, die eher zu den Verlierern von Modernisierungsprozessen zählen: bei einem niedrigen Sozialstatus und einem vormodernen Lebensentwurf. Mit eher ungünstigen Bedingungen müssen dagegen diejenigen rechnen, die aufgrund ihrer sozialen Lage zu den Gewinnern gehören.

In der Gegenwart besitzt ein Prinzip politisch gestaltende Bedeutung, das in der Zukunft vermutlich nicht mehr realisierbar sein wird: der Grundsatz, dass häusliche Pflege den Vorrang hat vor der Heimpflege. Vieles deutet darauf hin, dass diese beiden Formen der Versorgung - die häuslich-ambulante Pflege und die stationäre Pflege - als gleichrangig betrachtet werden müssen und dass sich beide in einer grundlegenden Weise verändern müssen, in dem Sinne, dass es gar nicht mehr diese scharfe Abgrenzung zwischen "ambulant" und "stationär" geben kann. Für die stationäre Pflege könnte eine Umgestaltung sinnvoll und notwendig sein - in der Weise, dass nicht nur die Kapazitäten erhöht werden, sondern die Pflegeheime auch einen ganz anderen Charakter bekommen. Zu denken wäre an sehr kleine und dezentrale Heime, mit vielleicht nicht mehr als 20 Plätzen, die auch eine wohnort- und lebensweltnahe Versorgung von Pflegebedürftigen ermöglichen. Pflegeheime dieses Typs hätten dann eher den Charakter von betreuten Wohngruppen, mit einer starken Anbindung an lokale Lebenswelten und bürgerschaftlich Engagierte. Zur Umgestaltung gehört auch, dass angemessene Versorgungsformen gerade für demenzkranke Menschen entwickelt werden, für die die bisherigen stationären Versorgungsformen sich nur als begrenzt adäquat erwiesen haben. Aufgrund der sich ändernden Alterszusammensetzung der Pflegebedürftigen ist ein erheblich steigender Anteil von Demenzerkrankten zu erwarten.

Ein Trend zur realistischen Einschätzung der Versorgungsmöglichkeiten und zur zunehmenden Bereitschaft, auch die stationäre Versorgung in Erwägung zu ziehen, spiegelt sich auch darin wider, dass in Befragungen von 40- bis 65-Jährigen mehr als die Hälfte für den Fall einer eigenen Pflegebedürftigkeit auch die Versorgung in einem gut geführten Pflegeheim akzeptieren würden.

Im Hinblick auf die häusliche Versorgung von Pflegebedürftigen wäre es wichtig, in sehr viel stärkerem Maße Unterstützung durch professionelle Helfer zu gewähren; es müssten viel mehr Möglichkeiten angeboten und genutzt werden, die auf ein kreatives Pflege-Mix hinauslaufen. Dazu zählt nicht nur eine Ausweitung der ambulanten Dienste, sondern auch der Ausbau von Einrichtungen der Kurzzeit- und Tagespflege, die zwar gegenwärtig nur relativ selten in Anspruch genommen werden, für die aber ein steigender Bedarf zu erwarten ist.

Wenn häusliche Pflege - auch in veränderter Form - überhaupt eine Chance haben soll, sind auch arbeitsmarktpolitische Regelungen und lokale Infrastrukturen erforderlich, die eine bessere Vereinbarkeit von Erwerbsarbeit und Pflege ermöglichen. Dazu gehören sowohl Maßnahmen der Flexibilisierung der Arbeitszeit und Arbeitsorganisation, aber auch analog zum "Erziehungsjahr" ein gesetzlich gesichertes "Pflegejahr", das den Ausstieg aus der Erwerbstätigkeit unter vertretbaren Bedingungen und eine problemlose Wiederaufnahme des Arbeitsverhältnisses garantiert. Eine verbesserte Vereinbarkeit von Erwerbsarbeit und Pflegen setzt aber auch Infrastrukturangebote für die Pflegebedürftigen voraus, insbesondere im teilstationären Bereich, die den Pflegenden eine spürbare Entlastung ermöglichen.

Angesichts der zunehmenden Unübersichtlichkeit im Pflegebereich sind auch Beratungsangebote erforderlich, die über das hinausgehen, was derzeit von den Pflegekassen und anderen Organisationen angeboten wird und in Richtung des Ausbaus einer Case-Management-Infrastruktur gehen sollten.

Wie auch immer die Versorgung von Pflegebedürftigen künftig gehandhabt wird, eines ist sicher: Der Bedarf an Pflegefachkräften wird ganz erheblich steigen. Ohne eine massive Bildungsoffensive im Feld der Pflege wird der zukünftige Bedarf an beruflich Pflegenden nicht gedeckt werden können. Dazu gehört auch, die Attraktivität des Arbeitsfeldes zu erhöhen, und darzulegen, dass es sich hier um ein produktives Wachstumsfeld handelt, in dem es um die Gestaltung einer bedeutsamen gesellschaftlichen Aufgabe mit hohem Herausforderungsgehalt geht.

Ob und in welcher Weise sich bürgerschaftliches Engagement als eine Art dritter Sektor neben Staat und Markt für die Versorgung von Pflegebedürftigen einsetzen lässt, ist eine Frage, die eher zu einer skeptischen Einschätzung Anlass gibt, wenn es um die dauerhafte und eigentliche Pflegetätigkeit geht. Dennoch kann dieser Sektor, das gemeinwesenorientierte bürgerschaftliche Engagement, durchaus von einiger Bedeutung für die Versorgung von Pflegebedürftigen werden. Denkbar wäre, dass Pflegende durch soziale Aktivitäten bürgerschaftlich Engagierter unterstützt werden, dass sich Kreise und Initiativen bilden, die sich für Qualitätssicherung in der Pflege einsetzen und für den Ausbau einer effizienten und menschenwürdigen lokalen Pflegeinfrastruktur. Um das zu erreichen, wäre es wichtig, dass bereits jetzt in den Kommunen ein Diskussions- und Partizipationsprozess über die Versorgungssituation von Pflegebedürftigen in Gang gebracht wird. Die Chancen dafür sind wohl sehr günstig, angesichts der Tatsache, dass in Befragungen nahezu jeder es für wahrscheinlich hält, selber einmal pflegebedürftig zu werden, aber nur eine Minderheit davon ausgeht, dass die eigene Versorgung auch wirklich gesichert ist.

Der soziale und demographische Wandel wird sich nicht verhindern lassen. Aber man kann Strukturen schaffen, die auch unter veränderten Bedingungen eine qualitativ hochwertige und humane Versorgung von Pflegebedürftigen ermöglichen. Das Versprechen von Sicherheit ist eine zentrale Legitimation für die Ausübung von Herrschaft. Die Politik dürfte deshalb erheblich unter Druck geraten, wenn immer deutlicher wird, dass es höchst fragwürdig ist, ob dieses Versprechen sich für die Versorgung im Falle von Pflegebedürftigkeit einlösen lässt.