Ernährung, Gesundheit und soziale Ungleichheit | Gesundheit und soziale Ungleichheit | bpb.de

Einleitung

" Es existiert [...] ein deutliches Missverhältnis zwischen der Bedeutung der eigentlichen Ursachen von Krankheit und Tod und der Verteilung von Ressourcen im Gesundheitssystem". Der größte Teil der Ressourcen wird zur Behandlung von Krankheiten verwendet, während maximal fünf Prozent der Gesundheitskosten in Maßnahmen der Primärprävention und vorbeugenden Gesundheitsförderung fließen.

Zusammenhänge und Hintergründe mehrerer Reformstufen im deutschen Gesundheitswesen verdeutlichen, dass Krankheiten, die eng mit dem Risikofaktor "Übergewicht durch Überernährung" verknüpft sind und die das Ergebnis von Genetik, Lebensstil und sozialem Umfeld der Menschen sind, epidemische Ausmaße angenommen haben. Übermäßiges Essen und Trinken bei gleichzeitig schlechter Nahrungsqualität, körperliche Inaktivität, Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum stehen im Mittelpunkt dieser Lebensstile, die zu den bekannten Zivilisationskrankheiten führen. Krankenkassen, deren Leistungskataloge in Deutschland auf dem Prinzip der Solidarität beruhen, werden nicht müde, darauf hinzuweisen, dass die Grenzen der Finanzierbarkeit erreicht seien; das Auftreten der "modernen" chronischen Krankheiten (Herz- und Gefäßerkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2, Krebs) habe die Krankheitslasten verschoben. Der jüngste deutsche Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 ist fünf Jahre alt. Ehemals als Erkrankungen des Alters angesehene Veränderungen treten heute bereits bei jungen Menschen auf, sie werden riskanten Lebensstilen (Zusammenstellung 1) bei gegebenenfalls schwierigen biologischen, sozialen und wirtschaftlichen Voraussetzungen zugeschrieben.

Zusammenstellung 1: Erklärungen für gesundheitlich riskante Lebensstile

1. Es handelt sich um Auswirkungen einer Lentiproblematik, d. h. Langzeitproblematik: Folgen zeigen sich meist nicht unmittelbar, Schäden entstehen unmerklich in einem langsamen Prozess.

2. Risikoverhaltensweisen betreffen zentrale Lebensaktivitäten, wie Essen, Trinken, Bewegung, Sexualität, und sind unreflektierter Teil einer etablierten Alltagskultur.

3. Riskante Lebensstile haben kurzfristig positive, verstärkende Wirkung von Genuss und Spaß und erzeugen positive Gefühle, die sozial geteilt werden.

4. Es bestehen Auswirkungen eines "unrealistischen Optimismus": Mir passiert schon nichts! Diese Haltung wird unterstützt durch autobiographische Erfahrungen: "Meine 90-jährige Tante hat ihr Leben lang geraucht!"

5. Stress führt zu riskanten Verhaltensweisen als Mittel der Bewältigung von psychischen Belastungen.

Vor diesem Hintergrund steht der Zusammenhang von Gesundheit und Ernährung, der meist als Gegenstand und Problem von Medizin und Ernährungswissenschaft behandelt wird, interdisziplinär auf dem Prüfstand. In dessen Rahmen wird nachfolgend argumentiert, dass lebensstilrelevante Bereiche der Gesundheit in den westlichen Ländern eine Frage von Kommunikation und Bildung sind.

Es ist nicht meine Absicht, den Reformideen von Gesundheitsexperten weitere Vorschläge hinzuzufügen. Ich möchte die Aufmerksamkeit vielmehr auf folgenden Aspekt der öffentlichen Diskussion richten: In Phasen tiefgreifender gesellschaftlicher Veränderungen, die von den an großzügige soziale Sicherungssysteme gewöhnten Menschen fast zu viel verlangen, zielen die Gesundheitsförderungs- und Präventionsstrategien vornehmlich auf die Änderung individuellen Verhaltens. In dieser Lage erleben wir eine klassische Situation von Konfliktkommunikation, deren Bezüge und Abhängigkeiten Probleme auf verschiedenen Ebenen zutage fördern, welche die Menschen in guten Zeiten besser bewältigen können.

Gesundheit und Ernährungsgewohnheiten

Von den derzeit wichtigen Studien zur Analyse der Entwicklung von Übergewicht und Adipositas (Fettleibigkeit, Fettsucht) in reichen Ländern untersucht die Kieler Studie seit 1996 in einer Längsschnitt- und drei Querschnittuntersuchungen die Gewichtsentwicklung von Kindern und Jugendlichen.

Erste Zwischenergebnisse zeigen deutlich:

• Zurückgehend auf Daten von 1978 sind heute 23 Prozent der 5-bis 7-jährigen Kinder und 40 Prozent der 11-Jährigen übergewichtig.

• Diese Kinder finden sich häufiger in Familien mit übergewichtigen Eltern, geringem Einkommen und niedrigem Sozialstatus (ermittelt aufgrund der Schulabschlüsse der Eltern).

• Dicke Kinder bewegen sich nicht gerne.

• Kinder aus den genannten Familien mit geringem Interesse an körperlichen Aktivitäten verbringen mehr inaktive Zeiten mit Fernsehen, Videos und Computern ("Medienzeiten"). Dabei scheinen sie spezielle Essgewohnheiten zu entwickeln: Snacking von Süßigkeiten und fetthaltigen Knabbereien, süßen Getränken, fetten, preisgünstigen Wurstwaren.
  
  Jenseits dieser Hinweise zeigt die Kieler Studie keine generellen Bezüge zwischen der Nahrungsqualität und Adipositas.
  
  Die Kieler Adipositaspräventionsstudie begnügt sich nicht mit der Datenerhebung, sie sucht auch nach Wegen einer niederschwelligen Intervention und orientiert sich dabei an den beiden Settings Familie und Schule. Erste Zwischenergebnisse lassen Erfolge einer schulischen Intervention erkennen, die Inzidenzrate ist bei der zweiten Querschnittsuntersuchung leicht gesunken. Der gewählte Weg über die Familien scheint hingegen weniger hoffnungsvoll: Nicht mehr als 20 Prozent der Familien mit adipösen Kindern erklärten überhaupt ihre Bereitschaft zur Mitarbeit im Kampf gegen das Übergewicht ihrer Kinder. Beratungsangebote hatten jedoch in diesen Familien keinen positiven Effekt auf die Gewichtsentwicklung der Kinder.
  
  Kinder lernen verschiedene Ess- und Ernährungsstile in den sie prägenden sozialen Settings. Ausgehend von den Primärerfahrungen in Familien sind Institutionen der Erziehung und Bildung bestimmend, neben Personen und Gleichaltrigengruppen (Peers), zu denen Beziehungen aufgebaut werden und von denen Einflussnahmen akzeptiert werden. Wenn aus dicken Kindern dicke Erwachsene werden können, stehen wir angesichts einer adipogenen Umwelt in reichen Ländern (Zusammenstellung 2) vor Herausforderungen nie geahnten Ausmaßes, so dass Vertreter der Weltgesundheitsorganisation (WHO) feststellen: "Adipositas beginnend im Kindesalter ist das drängendste Gesundheitsproblem in reichen Ländern." Angesichts der steigenden Therapieresistenz mit zunehmendem Alter richtet sich die Herausforderung an eine frühzeitig beginnende und kontinuierliche Ernährungsbildung bzw. Primärprävention, mit dem Ziel, Essen zu lernen. In einer adipogenen Umwelt schlank, beweglich und gesund zu bleiben, trifft mitten ins Zentrum der Auswirkungen von sozialer Ungleichheit.
  
  Zusammenstellung 2: Faktoren einer adipogenen Umwelt in reichen Ländern
  

• Die Mengenproblematik: Billige Nahrung ist Tag und Nacht verfügbar.

• Der menschliche Stoffwechsel ist eher für Hungerszeiten ausgelegt als für exzessiven Nahrungskonsum.

• Der physiologische Nährstoffbedarf wird von psychosozialen Determinanten der Essbedürfnisse und -gewohnheiten überlagert.

• Essanlässe und -situationen werden durch die Medien zur Lebensstil- und Imagefrage umgedeutet.

• Betroffene suchen nach Wegen der Gewichtsreduktion ohne Anstrengung und Veränderung von Gewohnheiten ("Wunderdiäten").

• Beratungs- und Therapieangebote zur Gewichtsreduktion vermitteln eher implizit, dass Disziplin im Zentrum langfristiger Erfolge steht.

• Die wirtschaftlichen Interessen der Lebensmittelkonzerne unterwerfen sich dem ökonomischen Prinzip und nicht dem der sozialen Verantwortung.
  
  "Wer arm ist, ist seltener gesund und häufiger krank, geht bei Beschwerden später zum Arzt, erhält eine schlechtere Behandlung, wartet länger auf ein Krankenhausbett, bleibt länger im Krankenhaus, hat eine schlechtere Prognose und stirbt früher." Weltweit scheinen Lebensstilanalysen zu bestätigen, dass Armut, niedriger Sozialstatus und Bildungsstand die Gesundheit der Menschen negativ beeinflussen. Vor allem Armutsstudien belegen beispielhaft für das Ess- und Bewegungsverhalten, dass der Graben zwischen Expertenempfehlungen und Laienverständnissen in den vergangenen 20 Jahren größer geworden ist.
  
  Gleichwohl halten Ernährungswissenschaftler und Mediziner an ihren Aufklärungsbotschaften fest und scheinen zu ignorieren, dass diese vor allem von Armut sowie niedrigem Sozial- und Bildungsstand betroffene Menschen nicht erreichen.

  Armutslagen und Ernährungsprobleme in Deutschland

  
  
  Reiche europäische Nationen - so auch die Bundesrepublik Deutschland - müssen sich seit Ende der achtziger Jahre mit dem Phänomen Armut auseinandersetzen. Dabei handelt es sich weniger um eine absolute Armut, das physische Überleben betreffend, sondern um die so genannte relative Armut, das heißt, es geht um Fragen eines menschenwürdigen Lebens. R. G. Wilkinson hat in seinem Buch "Unhealthy Societies" herausgefunden, dass unter den hoch entwickelten Staaten nicht, wie vielleicht erwartet, die reichsten Staaten die gesündere Bevölkerung haben, sondern jene mit der geringsten Einkommensdifferenz zwischen arm und reich. Ungleichheit und relative Armut - so Wilkinson - haben in Bezug auf Morbidität und Mortalität absolute Effekte. Neben Einelternteilfamilien, Arbeitslosen, Familien mit mindestens drei Kindern und Personen mit Migrationshintergrund sind vor allem Kinder und Jugendliche bis zum Alter von 15 Jahren von Auswirkungen der Armut auf das Essverhalten und den Ernährungszustand betroffen.
  
  In der auflebenden Diskussion zur neuen Armut wird zwischen sozialer und materieller Ernährungsarmut unterschieden. Soziale Ernährungsarmut erlaubt es nicht, in einer gesellschaftlich akzeptierten Weise soziale Beziehungen aufzubauen, Rollen und Funktionen zu übernehmen, Rechte und Verantwortlichkeiten wahrzunehmen oder Sitten und Gebräuche einzuhalten, die jeweils im sozialen und kulturellen Umgang mit Essen in einer Gesellschaft zum Ausdruck kommen. Materielle Ernährungsarmut bedeutet, dass die Ernährung weder quantitativ noch in ihrer physiologischen und hygienischen Qualität den Bedarf decken, sei es durch einen Mangel an Mitteln zum Erwerb von Nahrung oder durch einen Mangel an Nahrung selbst.
  
  
  Aus verschiedenen Studien lassen sich erste Hinweise auf den Einfluss niedriger Einkommen (Sozialhilfeempfänger) auf die Lebensmittelauswahl zusammenfassen:
  

• Die Verzehrsmengen von magerem Fleisch und Fisch sind niedrig.

• Lebensmittel mit einem günstigen Preis-Mengen-Verhältnis wie Brot, Teigwaren, fetthaltige Kartoffelerzeugnisse, billige Streichfette und Wurstwaren werden in größeren Mengen verzehrt.

• Der Verzehr von frischem Obst und Gemüse ist eindeutig einkommensabhängig, d.h. arme Bevölkerungsgruppen weichen eher von nationalen und internationalen Empfehlungen ab als die wohlhabenden. Belton und Belton bestätigen für Großbritannien, dass Obst und Gemüse (Kampagne "5 helpings of fruit and vegetables a day") für von Ernährungsarmut betroffene Menschen zu teuer sind.

• Familien, die lange Zeit in Armut leben, schneiden im Vergleich zu jenen in kurzzeitiger Armut hinsichtlich der Einseitigkeit in der Auswahl und des zu hohen Fettgehalts der Nahrung noch deutlich schlechter ab.
  
  Die Aufmerksamkeit, mit der sich die Gesellschaft gegenwärtig der Fehlernährung von Kindern und Jugendlichen zuwendet, ist beachtlich und erfährt eine breite Unterstützung durch neue Projekte und Publikationen. Die Konzepte und Materialien richten sich allerdings an Bevölkerungsgruppen und Bildungsschichten, die ohnehin oder eher für die Sachverhalte von Essstörungen, Übergewicht und Fehlernährung zu öffnen sind. Es bleibt daher die zentrale Frage, wie jene Bevölkerungsgruppen zu erreichen sind, die in den Statistiken über Essprobleme an der Spitze liegen, deren Fehlernährung durch Armut entsteht. Menschen, deren Alltagsbewältigung vor allem von Satt-werden-Können, Essen als Mittel gegen Frustration und Langeweile, fehlender persönlicher Zufriedenheit und sozialer Anerkennung bestimmt ist, scheinen sich den derzeit verbreiteten kompetenten Ratschlägen und Empfehlungen zu verschließen.

  Vermittlungsmodelle gesunder Ernährung - Botschaften und Zielgruppen

  
  
  Die Krankheitsfolgen im Nahrungsüberfluss reicher Länder haben beispielsweise zu Aufklärungskampagnen geführt, auf die sich die Ernährungsexperten weltweit verständigen konnten (vgl. Abbildung 1der PDF-Version).
  
  Die zentrale Botschaft der "5-am-Tag-Kampagne", wonach fünf Portionen Obst und Gemüse am Tag gegessen werden sollen, ist in ihrer kurzen inhaltlichen und bildlichen Aussage konzeptionell gelungen. Und dennoch ist sie ein Beispiel dafür, dass solche Aufklärungsbemühungen offensichtlich vor allen bei jenen Zielgruppen auf fruchtbaren Boden fallen, die bereits über ein gutes Ernährungswissen verfügen und in deren Lebensstil das gewünschte Verhalten passt. Armutsstudien, die sich auf Fragen des Einkaufs- und Ernährungsverhaltens einkommensschwacher Haushalte konzentrieren, belegen, dass Sorgen und Probleme in Armutshaushalten nicht vordringlich die gesunde Ernährung betreffen: "Ich kaufe, was billig ist, und wo viel drin ist." "Gesundes Essen ist Luxus - Menge und Sattwerden zählen." "Wir kennen die Risiken der Zukunft, aber wir wollen Vorteile jetzt." "Frisches Obst und Gemüse ist zu teuer, man kann es nicht lagern." "Also mal ehrlich, über sowas [Ernährung] hab ich noch nie nachgedacht."
  
  In Haushalten, in denen tägliche Routinen von der Beschaffung ausreichender Nahrungsmengen bestimmt sind, die billig und lagerfähig sind, begleitet von der Monotonie: Kartoffeln, Nudeln, Margarine, billige Wurstwaren, Gemüse in Dosen, werden Produkte gesunder Ernährung zu Luxusartikeln. Je länger die Armut das Leben der Familien bestimmt, umso geringer wird das Interesse an entsprechenden Botschaften.

  Gesundheitsbezogene Ernährungsbotschaften - Diskurse der Gesellschaft

  
  
  Da die Gesellschaften ein Interesse daran haben, Zusammenhänge und Probleme von Armut, Gesundheit und Krankheit langfristig zu lösen, jedoch die beschrittenen Wege der Gesundheitskommunikation durch Information und Aufklärung nicht zum Erfolg führen, scheint es lohnenswert zu sein, sich weitergehende Konfliktfelder der Kommunikation näher anzusehen.
  
  Beispielhaft möchte ich hier auf widersprüchliche Ebenen gesellschaftlicher Diskurse eingehen. Die jeweiligen Argumente von Vertretern unterschiedlicher Interessengruppen führen ganz offensichtlich zu Kommunikationskonflikten und verhindern lösungsorientierte Dialoge.
  
  Zusammenstellung 3: Gesundheit und Krankheit - gesellschaftliche Diskurse
  

• Moralische und ethische Argumentation: "Die beste Therapie steht jedermann zu, man kann arme, ungebildete Menschen nicht ausschließen."

• Der ökonomische Standpunkt: "Die Kassen sind leer, wir müssen sparen."

• Sichtweise medizinischer Experten: "Die Menschenrechte und der Hippokratische Eid binden den Arzt und das Gesundheitswesen an Aufgaben der Lebenserhaltung und -verlängerung."

• Simplifizierung durch Bildung von Archetypen: "Ich zahle monatlich 300 Euro in die Krankenkasse ein: Das Geld steht mir als Gesundheitsleistung zu."

• Laienverständnis: "Wir leben jetzt, wollen essen und genießen - gesund leben, bedeutet Verzicht."

• Mediendiskurs: "Konfrontation, meist auf der Basis von widersprüchlicher Expertenmeinung, belebt das Gesundheitsgeschäft, erhöht die Einschaltquoten und Auflagen."
  
  In der gegenwärtig schwierigen Phase der Präsentation immer neuer Reformideen in Deutschland, die auf der Seite der Betroffenen von Ängsten vor Verzicht und Verlusten begleitet werden, erscheinen die Standpunkte dieser Diskursebenen unvereinbar. Die Konfliktparteien argumentieren im Sinne ihrer jeweiligen Interessen und nicht zur gemeinsamen Lösungsfindung.

  Diskurse der Gesundheit fördern - Lernen, von Gesundheit zu reden?

  
  
  Die Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit (= Salutogenese) und der Umgang mit Krankheit erfolgen zu einem wesentlichen Teil im Alltag und nicht in professionellen Versorgungssystemen. Medizinisch-anthropologische Untersuchungen in verschiedenen Kulturen verweisen auf die Bedeutung des nicht-professionellen, privaten Sektors der Gesundheitsversorgung; Medizinsoziologen sprechen in Analogie zum professionellen Gesundheitssystem von einem Laiengesundheitssystem. Empirische Untersuchungen in Industrieländern zeigen den beträchtlichen Umfang einer Gesundheitsselbsthilfe im Alltag, die vor allem im präventiven Bereich konkurrenzlos ist (vgl. Abbildung 2 der PDF-Version). Die Selbstmedikation bei Beschwerden und Erkrankungen ist ein weit verbreitetes Phänomen und umfasst etwa 37 Prozent aller verkauften Arzneimittel. Kenntnisse über Lebensmittel, Nährstoffe und ihre gesundheitlichen Wirkungen sind beachtlich. Dieses Laiengesundheitssystem, das unspektakulär funktioniert und sich versteckt in Alltagshandlungen findet, wurde unter anderem von T. Faltermaier und anderen untersucht. Aus den Ergebnissen wurde deutlich, dass Laien bei Weitem nicht nur an der Verhinderung von gesundheitlichen Störungen orientiert sind. Sie haben häufig positive Gesundheitsziele und antizipieren in ihren subjektiven Theorien auch Wege, wie sie diese erreichen können. Dabei fällt es insgesamt leichter, Menschen positiv zu motivieren, als sie durch die Angst vor Krankheit abzuschrecken. Prinzipiell scheint es Erfolg versprechend zu sein, Konzepte der Gesundheitsförderung in ausgewählten sozialen Settings, wie Kindergärten und Schulen (vor allem in Tagesstätten für Kinder und Jugendliche), Betrieben und Krankenhäusern zu entwickeln und umzusetzen.
  
  Worum geht es? Die Menschen wissen sehr wohl zu unterscheiden, ob es sich um Genuss und Geschmack oder gesundheitsrelevante Nährstoffrelationen, um Lebensqualität oder Lebenserwartung handelt. Ihre subjektiven Theorien könnten der Ausgangspunkt für mehr Beteiligung und Verantwortung jedes Einzelnen sein. Die Menschen würden Gesundheit nicht mehr an Experten abgeben, sondern schon als Kinder lernen, sie zu bewahren, indem sie die Verantwortung für die Schaffung eines salutogenen (= gesundheitsförderlichen) Umfeldes mittragen und dessen Grenzen akzeptieren. Vor diesem Hintergrund fände gesellschaftliche Solidarität angemessene Mittel und Wege, denjenigen zu helfen, die trotz großer Sorgfalt im Umgang mit der eigenen Gesundheit erkranken bzw. als Ergebnis von Alterungsprozessen am Ende des Lebens der Hilfe bedürfen.
  
  Zusammenstellung 4: Kommunikation und Bildung für ein salutogenes Umfeld in der Gesellschaft im Blickwinkel sozialer Ungleichheit
  

• Laienperspektiven von Gesundheit systematisch stärken.

• Die Entstehung von Gesundheit (nicht Krankheit) zum Thema öffentlicher Diskussionen machen.

• Die "Narrationspräferenz" für Krankheitsgeschichten und Beschwerden in der deutschen Bevölkerung wandeln in das bevorzugte Erzählen positiver Geschichten.

• Den narrativen Zugang zur Gesundheit etwa über Geschichten der Ess- und Bewegungsbiographie suchen.

• Lernprozesse für ein Gesundheitshandeln frühzeitig im Kontext sozialer Settings beginnen (Familie, Schule, Kindergarten, Vereine etc.).

• Den Zusammenhang von Gesundheit und Alltag, Gesundheit und Beruf herstellen.
  
  Wenn in einer Gesellschaft Botschaften der Themenfelder von Gesundheit nicht verstanden oder ignoriert werden, krankheitsbedingte Folgen nicht therapierbar sind, weil sie etwa nicht mehr bezahlt werden können, so führt die Frage nach sozialer Gerechtigkeit beinahe zwangsläufig zu jenen Mitgliedern der Gesellschaft, die ihr Handeln nur bedingt selbst bestimmen können: Kinder und Jugendliche sind abhängig von den Entscheidungen derer, die Verantwortung tragen, und von den Rahmenbedingungen, die diese Erwachsenen schaffen. Sie leiden vor allem unter den Folgen von Armut und mangelnder Bildung. Die (Gesundheits-)Bildung, die wir ihnen nicht zukommen lassen, kommt unsere Gesellschaft später teuer zu stehen. Derzeit werden die sich daraus ergebenden Verpflichtungen und langfristigen Chancen einer gesundheitlichen Bildung in Deutschland unterschätzt. Organisierte Erziehung und Bildung, nachprüfbar in Kinder- und Jugendhilfegesetzen, Kindergarten- und Schulgesetzen, Rahmenrichtlinien und Lehrplänen der Bundesländer, erscheint als programmatische Verantwortung, ohne verbindliche Auswirkung auf Handlungskonsequenzen (Reformkonzepte, Investitionen und Qualifizierungsmaßnahmen). So bleibt es zunehmend den Einzelinitiativen von Kindergärten und Schulen überlassen, ob sie die gesundheitliche Verwahrlosung der Kinder durch Überfütterung und Bewegungsmangel wahrnehmen, sich zuständig fühlen und ihr pädagogisches Programm entsprechend gestalten. Sie sehen ihre gesundheitsbildnerische Verantwortung darin, die Lebensverhältnisse der Kinder so zu verändern, dass sie wieder "gefühls- und sprachmächtig" werden, so dass sie ihren Körper kennen und akzeptieren lernen, sich gerne bewegen und mit Freude und Genuss essen. Mit der Unterstützung der Eltern dürfen dabei nicht alle Kinder rechnen.
  
  Den Essalltag selbstbestimmt, verantwortungsvoll und genussvoll zu gestalten (= Food Literacy), war und ist heute keine Selbstverständlichkeit. Als Teil der Gesundheit erneuert Food Literacy sich erfolgreich zuallererst durch Selbstorganisation und -beteiligung der Menschen. Um dies erfahren und lernen zu können, sollten Kinder und Jugendliche unter anregenden, sie schützenden Lebensverhältnissen aufwachsen dürfen. Deutschland steht derzeit an dem schmerzlichen Wendepunkt, entsprechende Systeme schaffen zu müssen, die diese Erkenntnis in die Köpfe der Menschen zurückbringen. Da viele Familien damit überfordert sind - wie das Problem von sozialer Ungleichheit für adipöse Kinder zeigt -, richten sich Schlussfolgerungen und Forderungen an die organisierte Bildung in institutioneller Verantwortung.