Frauen und Männer werden unterschiedlich krank. An Rheuma, Depression, Schilddrüsenerkrankungen und Osteoporose leiden vor allem Frauen. Am Herzinfarkt vor 60 Jahren sterben überwiegend Männer, und auch der plötzliche Herztod bei Sportlern trifft fast immer die Männer. Weniger bekannt ist, dass stressinduzierte Herzerkrankungen ebenso tödlich wie ein Herzinfarkt sein können und zu 90 Prozent die Frauen treffen. Mit diesen Unterschieden beschäftigen sich Gendermediziner:
Geschlechterunterschiede bei Herzerkrankungen
Herzinfarkt ist nicht gleich Herzinfarkt – es gibt deutliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern. Ich erinnere mich an eine junge Frau, knapp 40 Jahre alt, der es bei ihrer Arbeit am Freitagnachmittag plötzlich nicht mehr gut ging; sie hatte Übelkeit, Schwäche, auch Bauch- und Brustschmerzen. Sie rief nicht um Hilfe, sondern zog sich auf die Toilette zurück. Sie versuchte, weiter zu arbeiten, es ging nicht, sie erntete Ärger mit Chef und Kolleginnen und ging schließlich nach Hause. In der folgenden Woche ging sie zum Hausarzt. Der äußerte den Verdacht auf eine Magenverstimmung und verschrieb ihr Medikamente. Sie versuchte, in der Woche darauf wieder zu arbeiten, aber es wurde nicht besser. Sie ging in die Notaufnahme eines Krankenhauses, wurde von dort aber als gesund nach Hause geschickt. Sie versuchte trotz starker Müdigkeit, Übelkeit und Schwäche, in den nachfolgenden Wochen wieder zu arbeiten. Als es ihr nach einigen Wochen akut wieder sehr schlecht ging, suchte sie Hilfe in der nächsten Apotheke. Dort wurde ein extrem erhöhter Blutdruck gemessen und sie wurde in ein anderes Krankenhaus geschickt. Nach einigen Tagen wurde ein abgelaufener Herzinfarkt diagnostiziert.
Was ist hier anders als bei einem Mann? Zum einen waren die Beschwerden etwas anders, als sie in den männerbasierten Lehrbüchern stehen. Im Vordergrund standen für die Frau Schwäche und Übelkeit, erst danach kamen Bauch- und die bekannten Brustschmerzen. Zum anderen reagierte ihr Umfeld und auch sie selbst anders: Bei einem Mann im Alter von 60 Jahren wäre sofort der Verdacht auf einen Herzinfarkt entstanden. Auch sie selbst dachte daran nicht, auch nicht der Hausarzt oder die Notfallmediziner*innen im ersten Krankenhaus.
Im Rahmen des von der Europäischen Kommission geförderten GenCAD-Projektes hatten wir kürzlich die Gelegenheit, das Wissen über Geschlechterunterschiede bei Herzerkrankungen systematisch zu untersuchen. Dabei sollten Herzerkrankungen und insbesondere KHE als ein Beispiel für zahlreiche Erkrankungen dienen, bei denen es Geschlechterunterschiede gibt.
Wir haben zu diesem Zweck mit Unterstützung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung eine Datenbank angelegt, die vom Institut für Gender in der Medizin an der Charité Berlin weiterbetrieben wird.
Wissen
Insgesamt wurden zu KHE über 1.000 Artikel ausgewertet, die sich in den Bereichen Epidemiologie, Risikofaktoren, Prävention, Krankheitsmechanismen, klinische Symptome, Diagnose, Management und Verlauf mit Geschlechterunterschieden beschäftigen.
Auch Krankheitsmechanismen unterscheiden sich bei Männern und Frauen: Die klassische KHE mit der Arteriosklerose der großen Gefäße ist ein typisches Bild bei Männern, das bei ihnen zehn Jahre früher als bei Frauen auftritt. Herzinfarkte ohne schwerwiegende Veränderungen der großen Herzkranzgefäße treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Vor allem bei jungen Frauen finden sich häufig ungewöhnliche Befunde wie Verkrampfungen der Gefäße, Längseinrisse oder stressinduzierte Herzerkrankungen. Diesen unterschiedlichen Mechanismen entsprechen wohl auch unterschiedliche Symptome. Die Interpretation diagnostischer Befunde müsste bei Frauen und Männern unterschiedlich sein, obwohl sich diesbezüglich in den ärztlichen Leitlinien keine klaren Richtlinien finden. Es ist bekannt, dass Frauen bei Herzinfarkt später in die Klinik kommen und häufig über andere Symptome klagen als Männer. Das typische Bild beider Geschlechter muss den Aufnahmeärzt*innen bekannt sein, damit sie optimal handeln können.
Schließlich ist effektive Rehabilitation ein Thema. Frauen sind in der Regel älter beim Infarkt und bekommen weniger häufig eine effektive Rehabilitation. Dies führt zu einer chronischen Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität, gepaart mit hoher Belastung für ihr Umfeld, und nicht zuletzt zu hohen Behandlungskosten.
Repräsentanz in Datenbanken
Wir führten im Rahmen von GenCAD eine Suche in europäischen soziodemografischen und medizinischen Datenbanken durch, um zu testen, ob sie geeignet sind für die Analyse von Geschlechterunterschieden bei Herzerkrankungen.
Politische Vorgaben
Weiter analysierte GenCAD die politischen Vorgaben für eine geschlechtsspezifische Forschung, und zwar auf drei Ebenen: Auf Dokumentenebene suchten wir nach Dokumenten, die spezifisch Bezug zwischen kardiovaskulären Erkrankungen und geschlechtsspezifischen Aspekten herstellen. Dies zeigte, dass es ein wachsendes Bewusstsein für die Bedeutung von biologischem und soziokulturellem Geschlecht (Sex und Gender) für Herzerkrankungen in einigen Ländern gibt, insbesondere in Deutschland, Österreich, Dänemark, Frankreich, Irland, Italien, den Niederlanden und Spanien, dass aber andere Länder diese Aspekte vernachlässigen.
Auf der politischen Ebene versuchten wir anhand von Stellungnahmen und Veröffentlichungen zu bestimmen, in welchem Ausmaß die europäischen Mitgliedsstaaten bereit waren, eine Berücksichtigung von Geschlecht beim Umgang mit kardiovaskulären Erkrankungen zu ermöglichen. Dies geschah durch eine erweiterte Analyse von Positionspapieren zur Gleichstellung in Bezug auf diese Erkrankungen innerhalb der Länder.
Schließlich erweiterten wir unsere Untersuchungen auf die Analyse des globalen politischen Umfeldes in den Ländern und schlossen alle politischen Aussagen und Dokumente ein, die spezifisch Bezug zu Geschlecht und Gesundheit hatten. Dies zeigte, dass es doch deutliche Anstrengungen innerhalb der Mitgliedsstaaten gab, Geschlecht als bedeutenden Faktor im Gesundheitssystem anzuerkennen.
Insgesamt zeigte die Analyse, dass es in den Mitgliedsstaaten eine Bereitschaft gibt, Gleichstellung voranzutreiben und Diskriminierung zu unterbinden, was häufig von führenden Gesundheitsorganisationen oder Nichtregierungsorganisationen unterstützt wird. Allerdings fehlt oft noch die direkte Umsetzung dieser politischen Leitlinien in gesundheitspolitische Aktivitäten und Dokumente.
Fehlendes Bewusstsein
Wichtig ist auch die Frage, wie stark Geschlechterunterschiede bei Herzerkrankungen im Bewusstsein von Patient*innen und Ärzt*innen verankert sind. Daher führte GenCAD zwei Befragungen durch: Zum einen wurden zufällig ausgewählte medizinische Laien in sechs Ländern, die insgesamt aufgrund ihrer Bevölkerungszusammensetzung, ihrer regionalen Lage und der Einkommensverhältnisse repräsentativ für die Europäische Union sind (Schweden, Bulgarien, Kroatien, Tschechien, Deutschland, Spanien), telefonisch befragt. Die Umfrage zeigte, dass die Patient*innen von ihren Ärzt*innen nicht sehr gut über Risikofaktoren und Geschlechterunterschiede bei Herzerkrankungen informiert worden sind. Es gab sehr große Unterschiede zwischen den Ländern, insgesamt jedoch ein sehr großes Nichtwissen. Zum Beispiel identifizierten nur 7–29 Prozent der Befragten in den unterschiedlichen Ländern KHE richtig als die häufigste Todesursache bei Frauen. Insbesondere Frauen unterschätzten ihr Risiko, an Herzerkrankungen zu sterben, massiv. Als häufigster Risikofaktor wurde Stress erwähnt. Bewusstsein und Wissen über andere Risikofaktoren wie Rauchen, Bewegungsmangel und Diabetes müssen dringend verbessert werden. Weniger als die Hälfte der Befragten war gut über kardiovaskuläre Erkrankungen und ihre Risikofaktoren informiert. Massenmedien und das Internet waren die wichtigsten Informationsquellen, nicht die Informationen durch die Ärzte.
Zum anderen zeigte auch eine Befragung der Ärzt*innen ungenügendes Wissen über Geschlechterunterschiede bei Herzerkrankungen. Frauenspezifische Risikofaktoren oder spezielle diagnostische Strategien bei Frauen bei KHE waren weitgehend nicht bekannt. Die Mediziner*innen wussten sehr wohl, dass Aufklärungskampagnen wie zum Beispiel Nichtraucher-Kampagnen Frauen und Männer nicht gleich gut erreichen. Und sie waren sich auch im Klaren darüber, dass die Prävention von Herzerkrankungen bei beiden Geschlechtern große Unterschiede aufweist. Aufgrund der großen Bedeutung der Herzerkrankungen als Todes- und Invaliditätsursache Nummer eins bei Frauen und bei Männern sollte dieses Bewusstsein aber dringend weiter verbreitet werden, damit eine effektive Behandlung und Gesundheitsvorsorge in der gesamten Bevölkerung möglich wird.
Medikamente
Wie ging es mit eingangs erwähnten Infarktpatientin weiter? Unter anderem wird man ihr Medikamente verschrieben haben. Wenn sie ein etabliertes Medikament gegen Herzschwäche bekommt, nämlich Digoxin, könnte sie in Gefahr sein. Der Wirkstoff, der aus dem Woll-Fingerhut gewonnen wird, wurde als eines der ältesten Medikamente gegen Herzschwäche jahrzehntelang bei Frauen und Männern gleichermaßen eingesetzt; bei vielen gegen das sogenannte Altersherz benutzt. Eine große Studie zu seiner Wirksamkeit in den 1990er Jahren wurde als Empfehlung für seinen Einsatz bei beiden Geschlechtern interpretiert, allerdings ohne, dass eine geschlechtsspezifische Analyse stattgefunden hätte. Diese erfolgte erst 2002: Man sah zur großen Überraschung, dass Digoxin bei Männern gut wirkte, während es bei Frauen die Sterblichkeit sehr deutlich erhöhte. Dies ist sicher ein extremes Beispiel für unterschiedliche Medikamentenwirkung bei beiden Geschlechtern; es gibt jedoch mehr solcher Fälle.
Die Gründe für unterschiedliche Medikamentenwirkungen sind vielfältig. Zum Beispiel werden Arzneimittel bei Frauen und Männern vom Körper anders aufgenommen, umgebaut, haben Wechselwirkungen mit Geschlechtshormonen und werden anders ausgeschieden. Die Nierenfunktion ist beispielsweise bei kleinen alten Frauen sehr viel schlechter als bei gleichaltrigen Männern. Weiter unterscheiden sich die Organe von Frauen und Männern in ihrer Feinbauweise und Funktion ihrer Zellen.
Obwohl viele dieser Unterschiede bekannt sind, werden Arzneimittel oft nur an jungen männlichen Tieren entwickelt – meist acht Wochen alten Mäusen. Die Frage, ob die an männlichen Tieren gefundenen Substanzen auch bei weiblichen Tieren oder Frauen wirksam sind, interessiert wenig bis gar nicht. Wir haben in einer eigenen Studie ein gentechnisches Medikament an 400 Mäusen geprüft – es verbesserte das Überleben bei den männlichen Tieren hervorragend, bei den weiblichen gar nicht.
Hinzu kommt, dass Frauen und Männer Arzneimittel anders einnehmen. Ihre Compliance ist unterschiedlich, sie nehmen unterschiedlich viele, möglicherweise interagierende, freiverkäufliche Substanzen zu den verschriebenen Arzneimitteln ein. Weiter ist bekannt, dass Ärzt*innen Frauen und Männer unterschiedlich intensiv behandeln.
Noch ist die Arzneimitteltherapie also nicht für beide Geschlechter optimiert. Aber es besteht ein immer größeres Bewusstsein dafür, welche Unterschiede zwischen Frauen und Männern beachtet werden müssen, um für beide Geschlechter optimale Arzneimittel in optimalen Dosen bereitzustellen.
Biologische und soziokulturelle Unterschiede
Geschlechterunterschiede entstehen bei der Zeugung. Aus der Verschmelzung der Eizelle, die zwei X-Chromosome, die weiblichen Geschlechtschromosomen, enthält, mit einem Spermium, das ein X- und ein männliches Y-Chromosom enthält, und den nachfolgenden Zellteilungen können weibliche Zellen mit zwei X-Chromosomen oder männliche Zellen mit je einem X- und einem Y-Chromosom entstehen. Aus einer Keimzelle mit zwei X-Chromosomen entwickelt sich ein weiblicher Organismus. Enthält die Keimzelle ein X- und ein Y-Chromosom, so entsteht ein männlicher Organismus. Diese Geschlechtschromosomen werden bei allen Zellteilungen weitergegeben, mit dem Effekt, dass jede weibliche Körperzelle am Ende zwei X-Chromosomen hat und jede männliche ein X- und Y-Chromosom.
Die beiden Geschlechtschromosomen unterscheiden sich sehr. Während das X-Chromosom über 1.500 Gene trägt, die Herz, Hirn und Immunsystem beeinflussen, hat das menschliche Y-Chromosom im Lauf der Evolution Gene verloren und trägt nur noch weniger als 100 Gene, mit dem Schwerpunkt Geschlechtsentwicklung und Sexualfunktion. Eigentlich sollte bei weiblichen Zellen eines der beiden X-Chromosomen in allen Zellen inaktiviert werden – möglicherweise eine Strategie der Natur, um Frauen und Männer anzugleichen. Dies geschieht jedoch nur unvollständig, sodass etwa 15 Prozent der Gene des zweiten X-Chromosoms in allen weiblichen Zellen erhalten werden. Dies bedeutet einen biologischen Vorteil für die Frauen – sie haben Reservegene, zum Teil mit Schutzfunktion. Das schützt sie zum Beispiel bei X-chromosomal vererbten Erkrankungen.
Die Gene auf den Geschlechtschromosomen steuern die Produktion der Sexualhormone – Testosteron treibt bereits beim männlichen Embryo die Hodenentwicklung an und stimuliert vor allem Wachstum, zum Beispiel der Muskeln. Sexualhormone bestimmen bereits beim Ungeborenen im Mutterleib die Verpackung zahlreicher Gene. Östrogene haben eher regenerative Wirkungen und schützen bei der Frau. Auch Verhaltensmuster, wie etwa Aggressivität, werden durch Sexualhormone mit beeinflusst.
Schließlich spielt für die Entwicklung zur Frau oder zum Mann auch "Gender" eine Rolle. Gender beschreibt die soziokulturelle Dimension des Frau- oder Mann-Seins oder -Werdens in einer Gesellschaft. Gender wird von Gender-Normen, Gender-Identität, Gender-Konstrukten in Beziehungen und in Institutionen bestimmt. Es bestimmt Grundhaltungen und Handlungen im sozialen Umfeld und wirkt sich im Gesundheitsbereich auf Lebensstil, Ernährung, Bewegung, Prävention, etc. aus. Daher ist Gender eng damit verknüpft, wie stark man welchen Umweltfaktoren (Rauch, Feinstaub, Pestizide) ausgesetzt ist, sowie mit Stress und der Freisetzung von Stresshormonen und körperlichen Belastungen und Reaktionen. Ernährung, Stress, Rauchen, Staub und sogar Waschmittel beeinflussen die Verpackung unserer Gene, sodass sie mehr oder weniger aktiv sind. Dies geschieht unter dem Einfluss der Sexualhormone bei Männern und Frauen unterschiedlich. Das mag der Grund dafür sein, dass stressinduzierte Erkrankungen, im Herzen, Magen, in der Leber und anderswo, sich bei Männern und Frauen deutlich unterscheiden. Insgesamt ist die Trennung von Sex und Gender bei der Erforschung menschlicher Erkrankungen schwierig. Bei vielen von ihnen spielen beide eine Rolle. Daher befasst sich die Gendermedizin mit beiden.
Forschungspraxis der Gendermedizin
Wir untersuchen in unserem Labor männliche und weibliche Herz-, Gefäß- oder Immunzellen und prüfen, wie sie mit Stress, Hitze, Kälte, Sauerstoffmangel fertigwerden.
Dann analysieren wir, wie weibliche und männliche Tiere auf Herzschwäche oder Bluthochdruck oder Herzrhythmusstörungen reagieren. Auch hier untersuchen wir, ob die Weibchen eingebaute Schutzmechanismen haben und welche Medikamente sie besser schützen. Bestimmte Formen von Arrhythmien und plötzlichem Herztod kommen vor allem bei männlichen Tieren und Männern vor. Weibliche Tiere bilden unter Östrogeneinfluss eine schützende Substanz – und die bietet jetzt die Grundlage für die Entwicklung eines Antiarrhythmikums für alle.
Schließlich führen wir Studien an Menschen durch. Wir verfolgen unter anderem, wie Frauen und Männer Bypassoperationen oder Herzklappenoperationen überstehen, welche Parameter bei ihnen das Überleben bestimmen und ob man bei weiblichen und männlichen Patienten auf unterschiedliche Dinge achten muss.
Und wir untersuchen die Bevölkerung. So befragten wir zum Beispiel 1.000 gesunde Frauen, wie sie ihr Risiko, an Herz-Kreislauf-Problemen zu erkranken, selbst einschätzen, und berechnen, wie dies mit dem objektiv messbaren Risiko korreliert.
Fazit
Geschlechtsspezifische Ansätze in der Medizin werden gebraucht, um die speziellen Risikofaktoren von Frauen und Männern zu identifizieren und eine optimale Prävention und Behandlung zu ermöglichen. Die Rolle soziokultureller Faktoren wird für beide Geschlechter noch unterschätzt. Obwohl die Literatur zu Geschlechterunterschieden relativ umfangreich ist, ist sie häufig nicht ausreichend bekannt und zugänglich. Darüber hinaus ist die Qualität der Studien oft nicht sehr gut; es handelt sich häufig um retrospektive, nicht randomisierte, nicht verblindete Studien mit kleinen Teilnehmerzahlen. Im Herzkreislaufbereich reicht die Zahl der eingeschlossenen Frauen häufig nicht aus, um für sie eigene Schlussfolgerungen zu ziehen. Arzneimittel wirken bei Männern und Frauen unterschiedlich und werden häufig nur an Tieren eines Geschlechts entwickelt. Daher muss das Bewusstsein für die Bedeutung geschlechtssensitiver Studien und ihre finanzielle Förderung dringend unterstützt werden, zugleich aber auch das Wissen um ihre Bedeutung.
Universitäten sollten dafür sorgen, dass geschlechtsspezifische Aspekte in die medizinischen Curricula aufgenommen werden. Ein Curriculum für Gendermedizin wurde an der Charité entwickelt und in den vergangenen Jahren erfolgreich getestet. Es könnte leicht auch an anderen Fakultäten umgesetzt werden. Wichtig ist es auch, Gendermedizin so zu organisieren, dass sie Hypothesen, Methoden und Nachwuchs für andere Fächer entwickeln kann, das heißt, als eigenständige Disziplin.
Ärzteverbände sollten ihre Mitglieder systematisch anhalten, sich über Geschlechterunterschiede zu informieren und entsprechende Fort- und Weiterbildungen anbieten. Und schließlich sollten die deutschen Gesundheits- und forschungsorientierten Ministerien, ihre Planungseinheiten sowie die Forschungsförderer darauf achten, dass Sex und Gender in Forschungsaufrufe und Planungen von Gesundheitsdatenbanken eingeschlossen werden.
Die Forschungsarbeit wurde mit Unterstüzung des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung, Standort Berlin, durchgeführt.
